腹腔镜下粘连胆囊手术入路选择

段泽辉

广东省南雄市人民医院外科 512400

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cho lecystctom y,LC)具有创伤小、痛苦轻、恢复快等优点,已成为胆囊良性疾病外科治疗的“金标准”[1]。LC以胆管损伤最常见,亦最严重,其主要原因是LC中Calot三角(胆囊三角)解剖不清误伤所致[2],尤其在胆囊三角有粘连时更易发生。我院从2009年8月-2011年2月,对胆囊三角有粘连的83例患者实施LC手术。现将手术入路方法及结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组83例中,男37例,女46例,年龄24～69岁,平均年龄(41.8±1.6)岁;病程3个月～9年,平均(3.9±0.8)年。有上腹部手术史21例,下腹部手术史3例。均为择期手术。随机分为胆囊三角入路组(对照组,n=40)和胆囊后三角入路组(治疗组,n=43)。术中探查胆囊三角与大网膜、十二指肠及胃等粘连。两组一般情况比较,无统计学差异。

1.2 方法 患者取仰卧位,头高足低倾斜30°,左倾15°,气管插管全身麻醉,CO气腹,腹内压12～14mmHg(1mm Hg=0.133kPa)。经脐部观察孔置入30°镜,观察腹腔内及胆囊局部粘连情况。确认可行LC后,按三孔法置入操作器械。均采用顺行胆囊切除术。(1)对照组入路:置入腹腔镜及相应的手术器械,超声刀打开胆囊三角前后浆膜,分离胆囊管及血管,确定“三管一壶”[3](胆囊管、肝总管、胆总管、胆囊壶腹)的解剖结构,分离、夹闭并切断胆囊管,顺行将胆囊从胆囊床剥离。(2)治疗组入路:以胆囊壶腹部为标志,提起胆囊壶腹部,伸入腔镜小视野提供后三角轮廓。沿壶腹部的外侧向胆囊管处分离后部腹膜。同时将胆囊管前的腹膜打开,分离、夹闭并切断胆囊管,此时胆囊三角敞开,夹闭处理胆囊动脉,用钳提起胆囊管,沿胆囊管向胆囊壶腹部解剖,解剖时靠近胆囊壶腹的壁,再沿胆囊闭解剖游离胆囊,取出胆囊。

1.3 统计学分析 采用SPSS13.0软件进行分析,计数资料采用χ2检验。以P＜0.05有统计学意义。

2 结果

治疗组患者均完成LC,术中无中转开腹。对照组有2例因胆囊动脉出血无法控制,中转开腹。LC患者手术时间 21～106min,平均(43.4±5.5)m in。两组手术时间比较无统计学差异。并发症发生情况比较,有统计学差异(P＜0.05),见表1。

3 讨论

LC中解剖胆囊三角区至关重要。胆囊三角的解剖关系往往因生理及病理因素出现异常情况,如慢性炎症、结缔组织粘连等可使胆囊三角变形,失去原有的解剖关系,造成损伤胆管、胆囊动脉,影响腹腔镜胆囊切除术的顺利进行[4]。所谓的胆囊后三角是相对胆囊三角而言[5],是由胆囊壶腹后壁、胆囊管和肝脏面共同构成的三角形间隙,后外侧是开放的,顶部三角形的尖和Calot三角相通,底部被覆一层胆囊浆膜。胆囊后三角与胆囊三角相比面积更大,可解剖空间大,尤其是三角底部,三角间隙的结缔组织疏松易解剖,无较大的血管,分离过程简单,视野清楚。LC时结合30°镜头旋转改变视角,可以清楚显示胆囊前后三角。从而保证在直视下完成解剖分离。本文实验组经后三角进行解剖,再分离出胆囊管后再次辨别胆囊管、胆总管及肝总管,以防误伤胆管,在结扎切断胆囊管后,仍要沿着胆囊壶腹部进行解剖,这样就可以极大地减少胆总管及肝管的损伤,由于沿着胆囊壶腹部解剖,胆囊动静脉也都分成更细小的血管,即使有变异,也更易于止血。本文治疗组胆漏、出血等的并发症明显少于对照组。

表1 两组手术时间和并发症发生情况〔n(%)〕

LC中,尽管“三管一壶”是最好的解剖标准,辨清楚解剖结构可以降低并发症,笔者在手术过程中体会,当粘连明显不易分离时,遵循“辨-切-辨”原则,顺着壶腹部进行解剖,显露胆囊壶腹、胆囊管,就能顺利处理胆囊管、胆囊动脉和游离胆囊,不必常规显露胆总管和肝总管。若操作空间小,可以换成转向灵活的电凝钩。本组均采用丝线结扎胆囊管,不宜用电切,以免灼伤胆囊管残端,使之坏死脱落造成胆漏。特别注意:对胆囊管过短的患者不要上钛夹[4],一是操作困难,二是钛夹有脱落的危险;过长的要注意辨别是否为胆总管的可能。

开腹是对LC的补充,并非LC的并发症,更不是手术失败,而是一种确保患者安全健康不可或缺的补救措施[6]。当不能游离出胆囊、胆囊动脉、胆囊壶腹,腹腔镜不切除胆囊困难时,均要中转开腹切除胆囊。本文仅对照组有2例因胆囊动脉出血不止,及时中转开腹。所有严格掌握LC的适应证,选择适应证是降低中转开腹率和并发症发生率的重要途径。可根据临床特点结合B超改变作为选择LC适应证的主要方法,在B超下只要胆囊无明显缩小,胆囊轮廓清晰,胆囊收缩功能在50%以上,多能顺利完成LC。对于胆囊炎急性期,组织水肿致胆囊增厚,但只要囊壁不是局限性增厚,主张早期行LC(一般在 72h内)。

总之,但胆囊三角用粘连时,腹腔镜胆囊切除术(LC)经胆囊后三角入路可以降低手术并发症。

[1] Tokumura H,Rikiyama T,Harada N,et al.Laparoscopic biliary su rgery〔J〕.Nippon Geka Gakkai Zasshi,2002,103(10)∶737-741.

[2] 黄志强,主编.腹部外科手术学〔M〕.长沙:湖南科学技术出版社,2001:1112.

[3] 王俭,范明,修瑞龄,等.丝线结扎胆囊颈管和胆囊动脉在 LC中的应用〔J〕.中国普外基础与临床杂志,2006,13(4):459.

[4] 陈训如.腹腔镜胆囊切除术中损伤胆管的重要因素-短胆囊管〔J〕.2007年全国微创外科论坛论文汇编,2007:12-14.

[5] 游晓功,袁克美.胆囊后三角的解剖及其在腹腔镜胆囊切除术中的临床意义〔J〕.解剖学杂志,2008,31(1):118-120.

[6] 尹耀新,殷良春,熊沛,等.腹腔镜胆囊切除术中胆囊壶腹后开窗法预防胆道损伤的体会〔J〕.腹腔镜外科杂志,2008,13(1):75-77.