隐性损伤导致枕骨髁撕脱骨折临床分析及多层螺旋CT诊断价值

丁长伟，王嘉俊，郭金明，孔繁星，畅智慧，郭启勇

(1中国医科大学附属盛京医院，沈阳110004;2中国医科大学医学影像系)

枕骨髁骨折(OCF)过去被认为很罕见，常伴发于颅脑外伤。随着CT的广泛应用，OCF的报道明显增多，目前国内外已有百余例报道［1］。有学者认为头颈部外伤患者发生OCF的比例可高达16%［2］。OCF容易漏诊，而无头颈部直接暴力损伤(本组称之为隐性损伤)的枕骨髁撕脱骨折(OCAF)则更具有隐蔽性，更容易漏诊。本组总结7例由隐性损伤造成的 OCAF，探讨其临床特点及多层螺旋 CT(MSCT)诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2002～2010年我院MSCT确诊的由隐性损伤造成的OCAF共7例，男5例、女2例，年龄28～52岁，中位年龄40岁，回顾并总结其临床特点。

1.2 影像检查及分析 7例中4例行寰枢椎开口正位及颈椎侧位片检查。全部病例行MSCT检查。采用Toshiba Aquilion 16排、Philips Brilliance 64排MSCT扫描仪，扫描范围从颅底至C2～3水平。扫描参数为:管电压120 kV，管电流250～360 mA，准直器宽度1.5 mm，螺距0.75，层距1～2 mm，层厚1～2 mm，矩阵512×512。将原始图像传入SGIO2工作站ALATOVIEW 1.71版本软件(Toshiba公司)或EBW工作站4.0版本软件(Philips公司)进行三维重建:①多平面重建(MPR)，冠状面重建范围为寰椎前弓前缘至颈椎管中部;矢状面重建范围为寰椎双侧横突横突孔外缘之间;重建层厚1.0 mm，重建间隔0.5 mm;骨窗及软组织窗观察。②容积再现(VR):观察角度分别采用上面观和切割掉寰椎前弓或后弓显示枕骨髁后的前面观或后面观，必要时切割掉部分枕骨髁，并旋转观察。由两位放射科医师盲法阅片，意见不同时经讨论达成共识。

2 结果

2.1 临床特点 7例患者均无头颈部直接暴力损伤，其中5例为交通肇事头颈部减速伤，1例为跌倒时头部侧屈伴旋转，1例为肩扛重物突然负重时头颈部侧屈。临床表现均为持续性枕颈部疼痛和活动受限，1例合并斜颈畸形。症状出现的时间分别为伤后即刻4例，伤后1、3、4 d各1例。从损伤到确诊时间为0～21 d、平均7.6 d。4例首诊时被漏诊，其中1例是因为症状轻微被忽视而未做影像检查;2例仅行X线检查且未见异常;1例行X线检查后仅诊断为寰枢关节半脱位。上述4例因患者症状进行性加重而复诊，行MSCT检查后确诊为OCAF。

2.2 影像学表现 4例X线检查中3例未见异常，1例示寰枢关节半脱位(图2A)。7例MSCT均表现为单侧枕骨髁下内侧部撕脱骨折，左侧4例、右侧3例，可见撕脱的骨折片及枕骨髁下内侧部相应的骨缺损(图1、2)，骨折片不同程度向齿突移位，2例伴有寰枢关节半脱位(图2B、2C)。扫描野内未见其他部位骨折。

3 讨论

枕骨髁是枕骨前下部成对的骨性隆起，位于枕骨大孔前外侧，与寰椎上凹面组成寰枕关节，可以做俯仰和一定程度的侧屈活动，但不能轴向旋转。翼状韧带是寰枕关节最主要的稳定机制之一，自齿突后外侧面向上斜行止于枕骨髁的下内侧面粗糙部，双侧对称，其作用是限制轴向旋转和侧屈［2］。在枕颈部产生过度旋转和(或)侧屈暴力时，翼状韧带被绷紧，在其牵拉下可以造成OCAF，撕脱骨折片可向齿突尖移位。上述成伤机制最常见的原因就是交通肇事，尤其是减速伤，本组7例中有5例是交通肇事。本组有1例是由跌倒造成，分析其原因，可能是该患者在跌倒的过程中头部亦有减速过程，且同时伴枕颈部侧屈和旋转暴力，翼状韧带牵张并撕脱枕骨髁造成OCAF。本组另外1例是由肩扛重物造成的，追问病史，其在突然负重的过程中，枕颈部同时侧屈，侧屈暴力导致了OCAF的发生。另外，侧向负荷向寰枢关节传导，可造成寰枢关节的半脱位，本组有2例OCAF伴发了寰枢关节半脱位。

Anderson等［3］根据创伤机制和骨折后形态学变化将OCF分为3种类型，Ⅲ型OCF是潜在的不稳定性骨折［4］，本组7例均属于AndersonⅢ型OCF。

隐性损伤导致 OCAF隐蔽性强，容易漏诊。OCF缺少特征性表现，最常见的、有时是惟一的症状是枕颈部疼痛和活动受限［5］。对于隐性损伤导致OCAF的患者，头颈部无明显的直接暴力损伤，更容易被误认为是枕颈部肌肉韧带拉伤而被忽视。损伤早期，患者自觉症状可以不明显，或者症状被患者忽视而不能及时就诊。对于就诊的患者，其首诊诊断率比较低，本组中的7例中只有3例在首诊中得以诊断。究其原因，一是被接诊医生忽视，未能及时做相应的影像检查而造成漏诊;再就是接诊医生重视不足，行X线检查未见异常后未进行进一步检查而漏诊;还有就是医生满足于X线检查做出的寰枢关节半脱位的诊断、忽视其他伴发损伤的可能性而造成漏诊。而OCAF是一种不稳定的骨折，没有及时的诊断和恰当的治疗，就可能造成副损伤甚至出现更为严重的后果。所以对于有枕颈部旋转和(或)侧屈暴力损伤机制的患者，如果出现枕颈部疼痛和活动受限等症状进行性加重或迁延不愈，应注意除外OCAF的可能。

OCAF症状可以迟发，本组3例于1～4 d后才出现症状。笔者认为这可能与相关韧带的损伤以及局部血肿形成后的挤压和推移、撕脱的骨折块在头颈部不断活动之后进一步移位等因素有关，这也说明了OCAF的不稳定性。OCF导致低位颅神经损伤常有发生，超过80%～90%的OCF患者伴有早发或迟发的颅神经缺陷［6］。所以对于有枕颈部旋转和(或)侧屈暴力损伤机制的患者，即使当时没有明显的枕颈部疼痛和活动受限等症状，也应该注意除外OCAF的可能。

由于OCAF缺乏特异性临床表现，影像学检查对其诊断致关重要。X线平片难以显示枕骨髁，这是因为正位上有上颌骨、牙齿和枕骨的重叠，侧位上有颞骨乳突、寰椎侧块、枢椎齿突尖和对侧枕骨髁的重叠，所以X线对于OCAF的诊断意义不大。本组4例行X线平片检查均未发现OCAF。普通CT横断面扫描纵向空间分辨率不高，有时不能确切定位骨折部位而容易误认为是寰椎或齿突骨折，尤其是当扫描层厚较厚和枕骨髁纵向骨质缺损的范围较小时更容易混淆。MSCT容积扫描极大地提高了层面内分辨率和Z轴分辨率，可以获得更薄的断面图像，三维重建技术更是其一大优势。MPR从不同的平面更全面、细致地显示骨折片和枕骨髁的骨缺损的大小、形态、骨折片移位情况、局部解剖关系等，而冠状面MPR更直观和准确，是最有价值的重建平面。VR重建图像在细节显示方面不如MPR，但立体感强、直观，使临床医生更容易理解病变与周围骨结构的关系，是对MPR图像有益的补充。常规VR图像前面观或后面观枕骨髁被寰椎前弓或后弓遮挡，须采用切割技术切去寰椎前弓或后弓，同时再切割掉部分枕骨髁至骨折处可以提供一些局部解剖细节。上面观能够显示骨折片移位的方向，尤其是明确有无椎管方向的移位。另外，MSCT在显示OCAF的同时，还能全面显示并发的寰枕脱位、寰枢关节脱位以及枕颈部其他部位骨折，从而帮助临床医生对患者病情有一个全面的把握。

总之，OCAF临床表现隐匿，体征不特异，并可能症状迟发，容易误诊和漏诊，MSCT三维重建是OCAF首选和确诊的影像检查手段。

［1］Caroli E，Rocchi G，Orlando ER，et al.Occipital condyle fractures report of five cases and literature review［J］.Eur Spine J，2005，14(4):368-376.

［2］Leone A，Cerase A，Colosimo C，et al.Occipital condyle fractures:a review ［J］.Radiology，2000，216(3):635-644.

［3］Anderson PA，Montesano PX.Morphology and treatment of occipital condyle fractures［J］.Spine，1988，13(7):731-736.

［4］Alcelik I，Manik KS，Sina PS.Occipital condyle fracture［J］.J Bone Joint Surg，2006，88(5):665-669.

［5］Stroobants J，Fidlers，Storms JL，et al.High cervical pain and impairment of skull mobility as the only symptoms of an occipital condyle fractures［J］.J Neurosurg，1994，81(1):137-140.

［6］Aulino JM，Tutt LK，Kaye JJ，et al.Occipital condyle fractures:clinical presentation and imaging findings in 76 patients［J］.Emerg Radiol，2005，11(6):342-347.