艾滋病合并结核分枝杆菌感染综合诊断技术的应用研究

卢联合，李 鑫，蒋荣猛，张 伟，隋永娟，孙 磊，王 宇，赵红心，李兴旺，陈志海

(首都医科大学附属北京地坛医院，北京100015)

临床上艾滋病肺结核的诊断困难，需要将常规诊断技术、分子诊断技术、支气管镜检查(镜下表现、肺泡灌洗检查、病理检查)、诊断性治疗等结合起来，以提高诊断率和诊断速度。2006～2010年，我们在265例艾滋病合并结核分枝杆菌(TB)感染患者的诊断过程中，对各种临床诊断技术的使用及其与CD4+T淋巴细胞计数的关系进行了分析，为艾滋病合并TB感染诊断技术的应用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院同期收治的艾滋病合并TB感染患者265例，男212例、女53例，年龄8～68(36.07±10.36)岁。艾滋病的诊断参照国家艾滋病和艾滋病病毒感染诊断标准(WS293-2008)，TB感染的诊断参照中华人民共和国行业标准(WS288-2008)，肺结核的诊断参照卫生行业标准(WS196-2001)。

1.2 检查方法 ①HIV抗体检测:经主治医院初筛HIV-1抗体阳性，地方疾病预防控制中心确认阳性。②γ-干扰素释放试验:从TB克隆、表达、纯化获得CFP-10和ESAT-6融合蛋白抗原，作为结核特异的细胞刺激剂用于刺激受检者外周血T淋巴细胞，使其分泌特异性 IFN-γ，然后通过酶联免疫斑点试验(ELISPOT)检测释放IFN-γ的T淋巴细胞数。阳性细胞＞20个/100万外周血单核细胞为阳性。③结核抗体检测:采用TB抗体(IgG)检测试剂盒、胶体金法检测。荧光定量PCR检测采用TaQMan探针法，利用体外扩增的方法检测TB基因。④纤微支气管镜检查:使用日本Olympus公司BF-260纤维支气管镜。37℃无菌生理盐水100～150 ml肺泡灌洗回吸，活检组织病理检查。⑤免疫学检查:采用FACSCalibur流式细胞仪检测CD+4T淋巴细胞。

1.3 统计学方法 采用GraphPad Prism5.0软件。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TB感染临床类型及诊断依据 见表1。

表1 TB感染临床类型及诊断依据(例)

2.2 各项TB感染检查结果 见表2。血清腺苷脱氨酶(ADA)、标本涂片检查、X 线、CT、PPD 试验、结核抗体检查均在怀疑TB感染时立即进行。淋巴结活检、支气管镜检查、γ-干扰素释放试验是在以上检查结果阴性才进行，平均晚1周。纤维支气管镜检查5例阳性患者中，4例为肺泡灌洗液抗酸染色阳性，1例为支气管针吸病理检测。

表2 诊断TB感染的各项检查结果［阳性例数/检查例数/阳性率(%)］

2.3 CD4+T淋巴细胞计数检测结果 265例患者均行CD4+T淋巴细胞计数检测，肺结核、肺结核并肺外结核、肺外结核患者的血清CD4+T淋巴细胞计数分别为(107.1±99.55)、(44.24±43.15)、(50.64±66.6)/μl，三组两两比较均有统计学差异(P＜0.05或0.01)。

3 讨论

HIV感染是发生TB最重要的危险因素［1］。TB会加重与HIV感染相关的免疫缺陷［2］，使艾滋病的发病率和病死率升高。因此对艾滋病患者TB感染的诊断有着重大意义。本研究对265例艾滋病合并TB感染患者的诊断结果进行分析，其中依靠诊断性治疗确诊的病例高达42.6%。其一方面与艾滋病合并TB感染表现的特殊性有关，更重要的是诊断技术中存在的问题。临床诊断艾滋病合并TB感染时，最常用的辅助检查依次是标本涂片检查、血清腺苷脱氨酶(ADA)、X线、CT、PPD 试验、结核抗体、淋巴结活检、支气管镜检查、γ-干扰素释放试验。但是在肺结核和肺外结核中，痰涂片、胸片、CT的阳性率有很大差异。痰涂片是早期诊断TB感染的重要方法，其结果受实验室条件、检验人员的技术水平影响较大，在诊断艾滋病合并TB感染时，涂片结果的阳性率有限。PPD试验是诊断结核感染的参考指标，但艾滋病患者存在严重的免疫功能低下，对试验结果有较大影响，试验阳性率较低。胸部X线检查是临床最常应用的诊断方法，本文206例肺结核患者均进行了胸部X线检查，但艾滋病合并TB感染在影像学特征方面可能是非典型的或者根本不存在，有1/4的TB感染是肺外结核［2，3］。其原因是CD+4T淋巴细胞是机体针对结核杆菌的细胞免疫应答中的主要细胞，其数量的减少或功能受损造成巨噬细胞、细胞毒T细胞、自然杀伤细胞等功能低下，可使肺部病变不能形成有效的纤维组织机化，导致肺部影像表现不典型。同时可引起其他与细胞免疫反应相关的检查阳性率下降。

本研究结果证实，艾滋病合并TB感染时，CD+4T淋巴细胞计数越低，肺外结核发生的可能性越大。TB感染在组织病理学检查中表现为类上皮样肉芽肿样的组织增生病变，可见朗汉斯巨细胞和干酪样坏死。本研究120例有淋巴结结核患者仅18例进行了活检，但阳性率达到66.7%。结核抗体检测在活动性结核中的阳性率可达70%左右，但此法受结核菌或其他分枝杆菌感染及卡介苗接种等影响，能否区分活动性结核或陈旧性结核有待进一步研究。γ-干扰素释放试验较结核菌素皮肤试验更准确，且不受卡介苗接种的影响［4，5］，对结核病早期诊断有重要意义。多数研究结果显示，艾滋病合并TB感染时ELISPOT的阳性检出率大于80%，高于PPD试验。我们的检测结果符合这一比例。支气管肺泡灌洗检查是诊断下呼吸道感染的一种敏感方法，具有创伤小、并发症低的优点［6］。由于艾滋病合并肺结核时胸部影像学表现不典型，当其他检查结果阴性时极易误诊或漏检，因此经纤支镜检查取得细菌学和(或)病理学证据，对不典型肺结核的诊断具有重要作用。荧光定量PCR技术是目前国际公认的最准确的核酸分子定量定性标准检测方法，其特异性强，反应速度快，较细菌培养有绝对的优势，且不受CD4+T淋巴细胞计数的影响，可提高艾滋病合并TB 感染的诊断率［7］。

艾滋病合并TB感染临床表现复杂，临床类型多，细胞免疫功能低下也影响了许多检测方法的结果，造成艾滋病合并TB感染确诊困难。目前所有的检测技术都不能达到100%的准确率，因此必须采用综合诊断技术，并考虑不同CD4+T淋巴细胞计数水平的影响，综合判断，才能提高艾滋病合并TB感染的诊断水平。

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