138例急性心肌梗死患者的心电图分析

林 晖，田俊萍，杜凤和

(首都医科大学附属北京天坛医院，北京100050)

急性心肌梗死(AMI)患者有特异的ECG表现，但由于其本身技术的限制，漏诊率很高，单独依靠ECG诊断AMI有一定局限性。心肌酶是临床常用生化检查，在AMI早期肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白(cTnI)就有相应动态变化，与ECG一同成为AMI的主要诊断依据。本研究拟探讨AMI患者在急诊室的第1份ECG的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2008年4月～2009年4月于急诊室以“胸痛”入院并行PCI术的AMI患者138例，男112例、女26例。排除既往有心功能不全，陈旧心肌梗死，先天性心脏病，脑梗死、脑出血等脑血管意外，慢性阻塞性肺病，肺栓塞，肾功能不全，贫血等患者。

1.2 研究方法 收录患者于急诊室所做第1份12导或18导同步ECG，及第1份心肌标记物报告。注意各种心律失常及与心肌缺血、损伤、坏死有关的ECG改变，尤其是ST段的抬高、降低，T波高耸、倒置的幅度和形态特点，是否有镜像反映，病理性Q波的宽度、深度及出现时间;参考患者以往ECG，注意有无新出现的完全性左束支传导阻滞等异常图形。根据第1份ECG是否为心肌梗死图形(ST段抬高或合并有病理性Q波)分为心肌梗死图形组(A组)和非心肌梗死图形组(B组)。采用免疫荧光法测定AMI患者血清cTnI，用全自动化分析仪测定CK、CK-MB。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0软件进行统计学处理。计量资料以±s表示，组间比较采用两个独立样本均数比较的t检验，当非正态分布时，采用Kruskal-Wallis秩和检验;计数资料采用χ2检验。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急诊室第1份ECG特点 根据急诊室第1份ECG确定A组106例(76.81%)，其中典型心肌梗死(同时具有ST段抬高≥0.10 mv，宽度超过0.04 s，深度超过 1/4 R波的病理性 Q波)58例(42.03%)，不典型心肌梗死(仅有ST段抬高或仅有异常Q波)48例(34.78%);B组32例(23.19%)，其中ECG完全正常16例(11.59%)，其他ECG改变16例(11.59%)，包括窦性心动过缓8例、结性逸搏心律2例、单纯ST段水平型降低4例、完全性右束支传导阻滞2例。

2.2 一般情况比较 两组患者性别、年龄、PCI所支冠状动脉数无显著差异(P均＞0.05)。A组患者从发病到入急诊室做第1份ECG的时间为(11.75±14.80)h明显晚于B组(4.69±3.15)h(P＜0.01)。

2.3 心肌标记物比较 患者入急诊室时第1次检测心肌标记物结果见表1。

表1 A组与B组患者心肌酶比较(U/L，±s)

表1 A组与B组患者心肌酶比较(U/L，±s)

注:与A组比较，*P＜0.01

组别 n cTnI CK CK-MB A组 106 26.01±20.23 1 287.42±1 592.55 109.40±136.01 B组 32 40.50±121.26* 254.38±361.82* 40.67±35.61*

3 讨论

AMI 的诊断主要依靠症状表现、ECG检查和血清酶学检查［1］。ECG检查具有简单、患者依从性好、易于重复的特点，诊断AMI特异性高，但敏感性低，部分学者认为确诊率只有70%～80%［2］，而在心肌梗死的尸检病例中，约30%的患者生前ECG检查无心肌梗死图形。近年来，由于PCI的不断开展，有更多类似的病例被证实。本研究中，138例患者在性别、年龄、行PCI的冠状动脉支数无显著差异的条件下，其在急诊室做的第1份ECG属心肌梗死图形的106例，非心肌梗死图形32例，其中完全正常16例，与AMI特异性无直接关系的ECG改变16例，非AMI图形的患者占23.18%，这部分患者在急诊室极容易误/漏诊。

AMI患者的ECG特点不典型与病变特点有关，如心内膜下心肌梗死，其本身就是无Q波型心肌梗死，ECG特异性不高;右心室、正后壁AMI超出常规12导联范围，只有做18导联才能发现，但所有患者均做18导联ECG也难以实现;还有小型局灶性心肌梗死，或梗死部位在冠状动脉分支的远端，都有可能在ECG上无法明确反映出来。行PCI发现，B组也有多支冠状动脉闭塞，根据ECG向量和的原理，位置相反的梗死部位向量相抵，ECG表现有可能是正常的［3～6］。这些情况就更需要动态观察心肌坏死标记物和ECG变化，以及结合医师的临床经验去加以判断。

本研究中A组与B组心肌坏死标记物特点表现出较大的差距，B组患者入急诊室时第1次测得的cTnI水平明显高于A组，而CK、CK-MB明显低于A组。可能与CK、CK-MB一般需要病变3 h以上浓度才会逐步增加，而cTnI则出现较早，是心肌梗死早期更具诊断特异性的指标有关。结合患者从发病到入急诊室就诊做第1份ECG检查的时间也呈现显著性差异，可以看出，AMI患者在就诊初期部分患者无论是ECG或是心肌坏死标记物检查都无特异性改变。因此，进行适当时间的留观、多次检测ECG和心肌坏死标记物、密切关注患者情况，有助于减少AMI的漏/误诊。

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