急性缺血性脑卒中进展与预后关系的前瞻性研究

杨伟民，滕军放，王月玲，刘 鸣

(1郑州大学第一附属医院，郑州450052;2山东大学附属省立医院;3四川大学华西医院)

脑卒中是导致人类死亡的第二大原因和成人致残的主要原因［1，2］，其中80%为缺血性脑卒中。进展性卒中一般指发病1周内经治疗病情仍加重的脑卒中，其确切定义和诊断标准仍未统一，且国内外研究［3～5］均缺乏远期预后的资料。2007年3月～2008年12月，我们共收治627例缺血性脑卒中患者，现参照目前国际普遍认可的欧洲进展性卒中研究组制定的相关标准［6］，对其中569例(90.7%)资料完整者的病情进展及预后情况进行分析，旨在为临床早期干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同期收治的569例急性缺血性脑卒中患者，男328例，女241例;年龄30～93(66.46±12.91)岁。其中498例(87.5%)为首发。入组标准:符合缺血性脑卒中诊断标准，发病至入院并接受评价时间≤24 h。排除标准:①短暂性脑缺血发作(TIA);②可逆性缺血性神经功能缺损;③完全性卒中;④临床资料缺失;⑤有意识障碍，或因严重并发症而不能完成检查及神经功能评定。

1.2 资料收集及进展性缺血性脑卒中诊断 ①资料收集:均完成标准脑卒中入院登记表，包括一般情况、既往史、临床体征、入院日 Glasgow昏迷量表(GCS)、斯堪的纳维亚卒中量表(SSS)和美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)评分，发病72 h内再次SSS评分，实验室、影像学检查及特殊检查结果，治疗药物及出院诊断;记录可能影响卒中预后的24项危险因素，包括是否为进展性卒中、性别、年龄、发病至入院时间、发热、高血压病史、糖尿病史、高脂血症、房颤史、心肌梗死/冠心病史、脑卒中史、头痛、吸烟史、饮酒史、GCS评分、神经功能缺损严重程度(NIHSS评分0～10分为轻度，11～20分为中度，＞20分为重度)、入院时高血压、高血糖、高血脂、红细胞压积增高、纤维蛋白原增高、动脉狭窄、并发症、缺血性脑卒中的TOAST分型(大动脉脑梗死、小动脉脑梗死、心源性脑梗死、其他原因型、不明原因型)。②进展性卒中诊断:采用欧洲进展性卒中研究组制定的标准:患者发病72 h内和入院时SSS评分相比在意识水平、上下肢运动、眼球运动中，出现一项≥2分的加重和(或)言语功能≥3分的加重或死亡［6］。

1.3 主要预后指标随访 分别在发病后3、6个月采用电话、信件、家访或门诊复诊等方式随访主要预后指标，包括死亡及死亡/残疾，前者包括死亡时间和死因;残疾定义为日常生活依赖他人，即改良Rankin Scale量表(mRS)评分≥3分;死亡/残疾定义为死亡和残疾病例数之和。了解患者在各时点的死亡、残疾情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0软件包进行统计学处理。各相关因素分析采用单因素χ2检验，有统计学意义危险因素的分析采用Logistic多因素回归，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 卒中进展情况及预后随访 569例患者中127例(22.3%)诊断为进展性脑卒中。截至2009年10月31日，分别有548例及545例完成3、6个月随访，其预后见表1。

2.2 影响预后的单因素分析 ①与3个月死亡有关的危险因素:包括卒中进展、发热、糖尿病、房颤、脑卒中史、高血糖、并发症、年龄、发病至入院时间、GCS评分、神经功能缺损程度及TOAST分型中的大动脉型、小动脉型、心源性(P≤0.01);②与3个月死亡/残疾有关的危险因素:包括卒中进展、发热、房颤、高血糖、并发症、GCS评分、神经功能缺损程度及TOAST分型中的大动脉型、小动脉型、心源性(P≤0.01);③与6个月死亡有关的危险因素:包括卒中进展、发热、糖尿病、房颤、脑卒中史、高血糖、并发症、年龄、发病至入院时间、GCS评分、神经功能缺损程度、年龄、发病至入院时间及TOAST分型中的大动脉型、小动脉型、心源性(P≤0.01);④与6个月死亡/残疾有关的危险因素包括卒中进展、发热、房颤、脑卒中史、高血糖、并发症、GCS评分、神经功能缺损程度、年龄、发病至入院时间及TOAST分型中的大动脉型、小动脉型、心源性(P≤0.01)。

表1 进展性卒中与非进展性卒中者预后比较［例(%)］

2.3 影响预后的多因素分析 影响3、6个月死亡及死亡/残疾的独立危险因素见表2。

表2 影响卒中预后的多因素分析

3 讨论

据统计，全球脑卒中年发病率为(61～388)/10万，病死率为(16.1～113)/10万［1］。急性缺血性脑卒中患者经治疗后仍可能出现病情进展，国外有关进展性卒中的研究大都未进行远期预后随访或随访时间短，缺乏远期预后的观察资料;国内文献大多为病例对照研究或回顾性研究，存在随访时间短、资料纳入不规范、样本量小等不足，且临床资料的真实性和完整性存在偏倚。本研究基于缺血性脑卒中患者的入院登记资料，具有以下特点:样本量大，采用前瞻性研究方法;纳入病例有详细的纳入标准和排除标准;进展性卒中的判定采用国际上普遍认可的诊断标准，并对其危险因素进行了单因素和多因素分析;对纳入患者进行了长期随访，采用终点指标死亡和死亡/残疾进行预后分析，保证了研究的一致性，提高了资料的可靠性。

本研究显示，卒中进展者的3、6个月死亡、死亡/残疾发生率均显著高于非进展者，Logistic多因素分析显示卒中进展是3、6个月死亡、死亡/残疾的独立危险因素，与 Sumer等［3］及 Birschel等［6］报道一致，提示卒中进展是导致预后不良的主要危险因素。另外，发热、并发症亦为3、6个月死亡、死亡/残疾的独立危险因素，房颤是3、6个月死亡的独立危险因素，年龄、神经功能缺损严重程度是3、6个月死亡/残疾的独立危险因素，高血糖是6个月死亡的独立危险因素。上述研究结果的可能机制:①卒中进展导致病情加重，发热、并发症又是导致卒中进展的危险因素，均可导致预后不良。②房颤常提示有更严重和更大面积的梗塞，预后不良，病死率高。③老年人并发症及其他全身性疾病的发病率均高，且高龄是与溶栓和神经保护治疗后并发症增加相关的因素［7］。④GCS评分高的患者本身神经功能缺损程度重，治疗过程中易出现并发症、预后不良。⑤高血糖可加重乳酸中毒，促进氧自由基产生，抑制内皮细胞合成DNA，损害内皮屏障，导致卒中加重［8］;还可使缺血脑组织无氧酵解增加，导致能量代谢受损，加重半暗带区细胞酸中毒和局部脑组织水肿、坏死，从而使半暗带区转化为不可逆损伤;使老化红细胞增多、聚集性增强，导致红细胞淤积、破碎，促使梗死面积扩大和脑水肿加剧，增加病死率［9］。本研究还显示，小动脉型卒中与3、6个月死亡呈负相关，可能与小动脉型卒中患者神经缺损较轻有关;发病至入院时间与6个月死亡呈负相关，推测与发病至入院时间长者起病时多症状较轻而未及时就诊有关。值得注意的是，本研究存在以下局限性:纳入病例基于入院患者，存在就诊偏倚;入院时病情危重或短时间内自动出院者未纳入，不能准确提供进展性缺血性脑卒中的构成比;尚有部分病例未完成远期随访。本结果有待今后研究进一步证实。

综上所述，急性缺血性脑卒中患者中约有20%病情呈进展性，卒中进展是预后不良的独立危险因素。

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