加强人因管理，提高核电厂安全运营业绩

姜福明

（中核核电有限公司，北京 100045）

1 为什么核电厂人因事件不能根除

从世界上第一台核电机组投入运行以来，让全世界震惊并改变世界核电发展历程的人因相关重大事件包括1979年3月28日三哩岛核电站2号机组堆芯部分熔化事故和1986年4月26日苏联切尔诺贝利4号机组反应堆爆炸事故。这两次事故后，核电界在人因领域开展了大量的研究，并在后续处理过程中实施了大量的改进措施。

尽管近年来没有发生类似的人因相关重大事故，但一些具有重大潜在后果的人因事件仍在不断发生。

1994年，美国Salem核电站取水口堵塞、为保证机组继续运行，强迫维持功率，高压安注多次动作、多次瞬态。

2001年，德国Brunsbuettel核电站反应堆头部喷淋管线因氢爆开裂，2个月后电厂才发现爆裂的管线。

2002年，美国Davis-Besse核电站，反应堆控制棒驱动机构管嘴位置严重腐蚀。

2007年，国内某核电厂在满功率运行时，检修工作导致机组自动停堆并失去厂外电源。在后续处理过程中，人因失误导致安注动作和安全阀长时间动作。

2010年，国内某核电厂在机组启动阶段进行校验工作时，因工作实施不当，导致安注系统动作。

上述事件，只是众多人因事件中的冰山一角。即使核电技术发展到今天，核电厂技术防范措施越来越完善，人因事件为什么不能根除？

英国曼彻斯特大学教授、心理学家James Reason这样总结到：人是会犯错的，即便是最优秀的人。技术防范不可能防止所有的人因失误，人在众多的核电厂生产活动中仍发挥着主导作用。只要有人员参与的地方，就可能发生人因失误，这是由人的本性所决定的。

2 人因失误能防范吗，事故的严重性能减缓吗

首先看一下事件发生的机理：

事件发生的整个过程中与事件发生有关的各要素及相互之间的关系，这些因素包括：触发事件的行为、失误先兆、不完善的屏障和潜在的组织缺陷。可以看出，如果能够在将触发事件的失误（即时型失误——Active Error）减少至零或将屏障设置完整，两种方法均有可能防止人因相关事件的发生。

现实世界中，人因失误不可避免，而防止人因事件的屏障也不可能100%的完整，事件发生的机理图（见图1）给出了一个最基本预防人因失误公式：

式中：Re代表减少人因失误；

Md代表建立坚强防人因失误屏障；

φE代表“零”事件（Zero Event）。

公式的含义是通过减少人因失误，建立坚强的防人因失误屏障，追求实现“零”事件。

减少人因失误和建立坚强屏障的内容如下。

图1 事件发生机理图Fig. 1 Mechanism of events

2.1 减少人因失误的主要措施

（1）在工作准备阶段

——做好工作安排，明确工作完成的目标并识别工作中需要避免的人因失误陷阱，如时间压力、个人情绪等；

——现场熟悉，识别现场工作环境中可能的人因失误陷阱，如照明、标识等；

——工作任务指派，将合适的工作指派给合适的工作人员，包括人员的工作经验、授权资格等；

——召开工前会，预测可能的人因失误和后果，采取适当的防御措施，特别关注工作的关键步骤。

（2）在工作实施阶段

——工作实施期间集中注意力；

——关注工作现场环境；

——严格使用合适的防人因失误工具；

——避免不安全或有风险的工作实践；

——团队合作并有效的监督。

（3）在工作总结和反馈阶段

——总结工作准备、工作实施期间资源配置、工作现场条件等情况；

——总结现场人员行为观察结果；

——总结管理人员对现场工作人员的指导及正确行为强化的情况。

2.2 建立坚强屏障

人因失误引发的事件可以通过多重屏障来防止，只有每一道屏障均失效时，才可能导致事件的真正发生（见图2）。

建立坚强屏障的主要措施包括：

（1）建立实体屏障

——保持设备具有较高的可靠性；

——类似设备采取实体的隔离；

图2 屏障的纵深防御Fig.2 Defense-in-depth of barriers

——阀门上锁等。

（2）建立有效的行政控制屏蔽

——编制易读、易操作的工作程序；

——建立工作流程的授权；

——工作人员培训、授权等。

（3）实施监督、评估和观察

——进行人员行为观察和评估；

——鼓励员工使用状态报告流程报告任何异常。

（4）强化核安全文化和企业文化的引导

——要求员工按高标准实施工作；

——公开、透明的沟通交流渠道；

——不责备的文化氛围；

——工作任务明确（SMART）等。

（5）社会的外延

——社会稳定、秩序良好；

——经济稳定发展、人与人之间关系和谐；

——核电作为高科技和低碳行业应受到社会尊重等。

因此，人因失误可以减少，零失误永远是追求的目标。通过不断完善屏障，可以降低或防止人因失误引发事件的严重性。

3 建立正确的人因管理理念

核电厂在开展人因工作时，必须在电厂的管理层中先建立人因管理工作的基本理念：

（1）即便是最出色的人也会犯错；

（2）诱发人因失误的因素是可预见、可管理、可预防的；

（3）个人行为受到组织管理过程和价值观的影响；

（4）良好的人员工作表现很大程度上依赖管理层、同行以及下属的鼓励和支持；

（5）事件可以通过分析犯错的原因和学习经验教训来避免；

（6）良好的工作习惯直接影响人员的工作表现。

INL在另一份研究报告中指出，直接由即时型失误引发的人因事件占事件数的19%，而滞后型失误（指导致不易察觉的组织缺陷或潜在设备缺陷的失误）引发的人因事件占事件数的81%。美国能源部的研究报告指出：任何重大事件，均是组织的重大缺陷。

即时型失误可以通过周密的工作准备、严谨的工作实施、有效的经验反馈及充分的防人因失误工具使用，大大降低其发生概率。

如果说人因事件和人因失误是现象，那么导致这些现象的主要根源是那些潜在的组织缺陷。因此，开展人因管理的主要对象是人、环境（其中包括物理环境和人文环境）；主要工作目标是通过发觉和纠正潜在的组织缺陷，完善组织体系规范人员的行为和意识、减少物理环境和人文环境对人员行为造成的不利影响。为了实现这一目的，不仅需要改善人员的行为、领导者的行为，还需要建立适应并能促进人因管理的组织架构和文化氛围。

4 中核核电有限公司在人因方面开展的工作和成果

中核核电有限公司（简称中核核电）在2009年初成立了人因管理推进工作组，由各核电厂从事人因管理的骨干人员组成，悉心研究国内外人因管理理论、理念和实践，结合中核实际，全面开展本土化工作，目前已经形成了覆盖人因管理理论、培训教材、技术导则、视频辅助学习等完整的人因管理体系，主要包括：

（1）编写并出版了核电厂人因管理基础，在行业内共享，该书汇集了国内外人因管理最新理论和实践，结合中国核电厂实际做了大量的本土化工作，适用于人因管理骨干和希望在人因管理领域深入研究的同志。

（2）编写了核电厂人因管理手册，在中核运行核电厂内部做到人手一册，对人因管理基本理论、理念、防人因失误工具等进一步描述，对经典人因失误案例进行了点评。

（3）编写了防人因失误工具手册，在全面消化和吸收外部经验的基础上，形成了中核运行核电厂防人因失误11项工作，具体包括：

1) 自我检查；

2) 监护；

3) 独立验证；

4) 三向交流；

5) 使用遵守规程；

6) 工前会；

7) 工后会；

8) 质疑的态度；

9) 不确定时暂停；

10）工作交接；

11）观察指导。

（4）编写了重要防人因失误工具使用技术导则，明确何时、何地和如何使用这些防人因失误工具。

（5）制作防人因失误工具使用视频，引导现场员工正确使用防人因失误工具。

（6）编写了核电厂人因管理指南，明确各电厂如何从公司层面开展人因管理工作，包括组织机构、人员配置等。

（7）开展运行核电厂防人因失误经验交流大会，组织一线员工交流如何在现场工作中使用防人因失误工具。

（8）组织开展核电厂管理层人因管理培训课程。

5 中核核电人因管理效果

目前，中核核电人因管理工作已经深入到现场一线员工，在工作现场，到处可以看到人因管理宣贯的宣传图，电厂的各个班组内部形成了学人因、用人因管理知识的良好氛围。

根据人因管理工作进展，中核核电运行核电厂将在2011年实现将人因管理课程纳入各单位授权培训，成为授权上岗的必要条件。

部分电厂在开展人因管理工作的同时，也在试用人因管理指标，如人因事件时间复位、人因事件上报比例等，为在中核核电运行核电厂内部进一步深入推进人因管理做出了有益的尝试。

2010年11月，中核核电运行核电厂组织召开人因管理经验交流大会，各运行核电厂一线员工50余人参加了交流大会。参会人员向大会提交了44篇论文，覆盖从运行、维修、技术、职业卫生等众多领域人因管理应用，涉及个人、班组、管理层和组织文化领域的人因管理等内容，展示了人因管理在一线已经生根。

6 结论

人因管理工作是一项长期的工作，它涉及个人、团队、组织和文化，在关注一线工作人员防人因的同时，需要重点关注在组织管理、核安全文化方面的屏障建设，持续追求卓越的人员绩效。

[1] Human Performance Reference Manual, 2006,INPO 06-003 Institute of Nuclear Power Operation.

[2] SCART Guideline, 2008, International Atomic Energy Agency.