六分钟步行试验对于慢性心力衰竭患者的临床应用

王秋军 张一娜

心力衰竭是大多数心血管疾病的终末期临床表现，也是最主要的死亡原因。有研究显示运动锻炼可以逆转骨骼肌病理改变，提高骨骼肌氧化代谢能力，降低异常肌反射，对于改善心衰患者的临床症状有很好的作用。本课题的研究目的是探讨六分钟步行试验(6MWT)对于CHF患者心功能的评估作用，为进一步推广6MWT提供依据;采用6MWT定量研究CHF患者运动前后心率、血压的变化，为患者出院后进行运动锻炼提供指导。

1 对象与方法

1.1 对象 2008年2月至2009年1月哈尔滨医科大学第二附属医院老年病房患者共218例，按美国纽约心脏病学会分级(NYHA分级)与年龄段将入选对象分别分为正常组、Ⅰ级组、Ⅱ级组、Ⅲ级组及50～59岁组［平均(54.51±2.97)岁］、60～69岁组［平均(64.60±2.57)岁］、70～79岁组［平均(74.06±3.08)岁］。入选标准:所有入选者年龄在50～79岁之间，体质量指数在正常范围内。排除标准:1月以内的不稳定型心绞痛、心肌梗死或心脏搭桥术后，不能控制的高血压(收缩压＞200 mmHg，舒张压＞110 mmHg)，阻塞性心脏瓣膜病、肥厚性梗阻型心肌病、缩窄性心包炎、恶性心律失常、哮喘、慢性阻塞性肺疾病以及其他严重肺病;严重神经系统疾病影响到运动;任何其他运动受限疾病。其中健康人56例(男30例，女26例)，NYHAⅠ级患者58例(男30例，女28例)，NYHAⅡ级患者54例(男28例，女26例)，NYHAⅢ级患者50例(男24例，女26例)。冠状动脉粥样硬化性心脏病72例，扩张型心肌病36例，高血压心脏病30例，风湿性心脏病24例。各组年龄、性别、体质量指数无统计学差异。

1.2 方法 采用1985年Guyatt等［1］设计方案，受试者在安静、通风长30 m走廊内来回行走，试验前向患者解释试验目的和方法，让患者尽可能快地走完6 min，试验前后测血压、心率、呼吸，描记心电图。中间允许在必要的时候调整步伐或休息，一旦恢复到可以行走就继续行走。试验中适当鼓励，到6 min时喊“停”，记录6 min内走过的最长距离(精确到厘米)。试验中监测临床症状，如出现恶性心律失常、心绞痛、呼吸困难、晕厥等症状即刻终止试验并记录。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件包进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差±s)表示，组间比较采用方差分析，组间两两比较采用SNK-q检验，P＜0.05为差异有统计学意义。相关分析采用spearman相关分析。

2 结果

2.1 同一年龄段美国纽约心脏病学会分级(NYHA分级)与6MWD的关系 50～59岁、60～69岁、70～79岁组内NYHA分级和6MWD均有显著相关性(r分别为 －0.88、－0.91、－0.90，P 均 ＜0.01)。

2.2 同一年龄段各组之间步行距离的比较 50～59岁、60～69岁、70～79岁组内，Ⅰ级与正常组6MWD比较，没有差别(P＞0.05)，Ⅱ级、Ⅲ级分别与正常组和Ⅰ级比较，差异有显著性(P＜0.01)，Ⅲ级与Ⅱ级比较差异有显著性(P＜0.01)。见表1。

2.3 相同心功能分级内不同年龄段步行距离的比较

正常组与NYHAⅠ级组中，50～59岁组与60～69岁组比较，6MWD没有显著差别(P＞0.05);70～79岁组与60～69岁组比较，6MWD没有显著差别(P＞0.05);而与50～59岁组比较，有显著差异(P＜0.05)。NYHAⅡ级组:50～59岁组与60～69岁组比较，6MWD没有显著差别(P＞0.05);60～69岁组6MWD明显长于70～79岁组(P＜0.05);50～59岁组6MWD明显长于70～79岁组(P＜0.05)。NYHAⅢ级组:50～59岁组6MWD明显长于60～69岁组(P＜0.05);60～69岁组6MWD明显长于70～79岁组(P＜0.05);50～59岁组6MWD明显长于70～79岁组(P＜0.05)。见表1。

表1 各年龄段各组6MWD比较(m)

2.4 各年龄组心率变化、血压变化与NYHA分级的关系 50～59岁组:心率变化值与NYHA分级呈正相关(r=0.93，P＜0.01)，收缩压差值与NYHA分级呈负相关(r=－0.72，P＜0.05)，舒张压差值与 NYHA分级无相关性。60～69岁组:心率变化值与NYHA分级呈正相关(r=0.92，P＜0.01)，收缩压差值与NYHA分级呈负相关(r=－0.80，P＜0.05)，舒张压差值与NYHA分级无相关性。70～79岁组:心率变化值与NYHA分级呈正相关(r=0.93，P＜0.01)，收缩压差值与NYHA分级呈负相关(r=－0.87，P＜0.01)，舒张压差值与NYHA分级无相关性。

3 讨论

3.1 6MWT对于CHF患者的心功能评估作用 本研究结果表明，不同年龄组6MWD与NYHA分级呈高度的负相关关系(P＜0.01)，其中正常对照组与NYHAⅠ级组6MWD没有差别(P＞0.05)，其余各组均有明显差别(P＜0.01)。说明6MWT不能区别正常人与NYHAⅠ级患者的心功能，而能很好的区别NYHAⅡ级组、NYHAⅢ级组患者的心功能;此外NYHAⅣ级患者在临床上不能进行6MWT，因此6MWT更适合评价轻、中度慢性心力衰竭患者的心功能，此结论与国外研究一致。但是大多数国外研究者认为6MWD与NY-HA分级呈轻、中度负相关关系，已经为很多试验所证实［1-5］。本研究结果表明6MWD与NYHA分级均呈高度负相关关系。分析可能的原因是本研究受试对象均符合正常体质量指数范围，并且考虑了年龄因素对6MWD的影响作用。50～59岁组与70～79岁组6MWD比较均有差别(P＜0.05)，表明无论心功能正常的还是CHF患者年龄跨度较大时6MWD都是有差别的，说明年龄对6MWT影响较大，单纯研究6MWT对于CHF患者的心功能评估作用时不能不考虑年龄因素的影响。

3.2 6MWT对于CHF患者运动锻炼的指导作用 近年来的研究表明，运动训练对于改善CHF患者的临床症状有良好作用。本研究采用6MWT定量研究了CHF患者运动前后心率、血压变化，得出不同年龄段NYHA分级与心率变化值呈正相关关系，与收缩压变化值呈负相关关系，其中各组运动前后的心率、收缩压比较均是有明显差别的(P＜0.01)，说明了随着心功能级别的增加，心脏的代偿功能越差。应用6MWT评估慢性心力衰竭患者的心功能时首先记录患者出现症状时步行试验已进行的时间以及患者的心率和血压，指导患者进行运动锻炼时每次时间要小于首次出现症状的时间，当患者心率以及血压改善时再增加运动时间，提高运动量。对于未出现症状的患者记录6MWT运动后的即时心率以及血压，根据患者的实际情况制定每天6MWT的次数，训练到一段时间测心率与血压，根据NYHA分级与心率变化值呈正相关关系，与收缩压变化值呈负相关关系的实验结果，判断心功能是否好转再决定下一阶段的训练方案。

［1］Guyatt GH，Sullivan MJ，Thompson PJ，et al.The 6-minute walk:a new measure of exercise capacity in patients with chronic heart failure［J］.Can Med Assoc J，1985，132(8):919-923.

［2］Bittner V，Weiner DH，Yusuf S，et al.Prediction of mortality and morbidity with 6-minute walk test in patients with left ventricular dysfunction［J］.JAMA，1993，270(14):1702-1707.

［3］Riley M，McParland J，Stanford CF，et al.Oxygen consumption during corridor walk testing in chronic cardiac failure［J］.Eur Heart J，1992，13(6):789-793.

［4］Shah MR，Hasselblad V，Gheorghiade M，et al.Prognosticusefulness of the six-minute walk in patients with advanced chronic heart failure secondary to ischemic or nonischemic cardiomyopathy［J］.Am J Cardiol，2001，88(9):987-993.

［5］Bitter V.Determining prognosis in congestive heart failure:role of the 6-minute walk test［J］.Am Heart J，1999，138(4):593-596.