老年糖尿病肾病血尿酸浓度与冠心病相关性研究

赵涛 肖欣荣 彭华生 徐贤华 许婷媛

冠心病是一种严重影响公共健康的疾病［1］，全球疾病负担中冠心病所占的比例已达4.6%［2］。研究均表明:冠心病发病率随年龄增加而上升，我国＞40岁人群中冠心病发病率为4% ～7%，但随年龄增长有升高趋势。研究显示，年龄是急性心肌梗死(AMI)病死率增高的独立危险因素，年龄＜55岁、55～64岁、65～74岁、75～84岁4组 AMI病死率分别为5%、8%、16%和32%。冠心病的危险因素很多，如高血压、高血脂、糖尿病、年龄、性别、吸烟等，有研究表明高尿酸血症(HUA)与糖尿病肾病和冠心病的发病密切相关［3-4］，但是目前对于老年糖尿病肾病患者的研究尚少，本研究旨在探讨在老年人群中，糖尿病肾病患者血尿酸(UA)水平与冠心病发病的关系，在临床上为老年糖尿病肾病合并冠心病患者的早期预防提供一定的依据。

1 材料与方法

1.1 对象 选取2008～2010年在我院老年科的年龄≥60岁的糖尿病肾病患者以及合并冠心病患者共317例，年龄60～85岁，平均(73.65±5.47)岁，所有冠心病人均经冠状动脉造影检查确诊。根据是否合并冠心病，将317例患者分为单纯糖尿病肾病组(Ⅰ组)和糖尿病肾病合并冠心病组(Ⅱ组)。Ⅰ组219例，其中男143例，女76例，平均(72.54±5.48)岁;Ⅱ组98例，其中男63例，女35例，平均(73.43±6.29)岁。Ⅰ组和Ⅱ组中合并高血压病史的比例分别是30.1%和32.7%，合并脑梗死病史的比例分别为19.6%和27.6%，2组之间比较差异无统计学意义。详细记录各组的一般临床资料，包括年龄、性别、血糖、血压、血脂、UA、肌酐(Cr)、药物使用以及合并其他疾病等情况。排除标准:严重肝肾功能损害、急慢性感染、心功能异常(NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级)、肿瘤病史、自身免疫性疾病、血液疾病、结缔组织病。

1.2 方法 受试者过夜空腹至少12 h，于次日上午7:00～8:00抽取空腹静脉血测定空腹血糖(FPG)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、UA、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。UA水平采用全自动生化分析仪酶法进行测定，药盒购自浙江东欧生物制品公司。

1.3 统计学处理 使用SPSS 17.0统计软件，计量资料采用均数±标准差表示，多组间比较用one-way-ANOVA方差分析，多因素分析采用logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组相关生化指标比较 与Ⅰ组比较，Ⅱ组的Cr和UA水平明显升高，HDL-C水平则降低，2组比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。见表1。

表1 2组生化指标比较(±s)

表1 2组生化指标比较(±s)

注:与Ⅰ组比较，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01

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2.2 2组不同性别患者UA水平比较 在男性患者中，Ⅱ组的血UA水平比Ⅰ组高，且差异有统计学意义;在女性患者中，Ⅱ组的血UA水平比Ⅰ组高，但差异无统计学意义。见表2。

表2 2组不同性别患者UA水平比较(±s，μmol/L)

表2 2组不同性别患者UA水平比较(±s，μmol/L)

注:与Ⅰ组比较，＊＊P＜0.01

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2.3 logistic回归分析结果 将UA、Cr、HDL-C与冠心病发病率之间进行logistic回归分析，结果显示冠心病与UA和HDL-C之间存在相关性(P＜0.01)，与Cr之间没有相关性(P=0.156)。

3 讨论

UA水平升高与体内核酸代谢异常和肾脏排泄减少相关，HUA常与传统的代谢性心血管危险因素高血压、高脂血症、2型糖尿病、肥胖、胰岛素抵抗等伴发。从目前的流行病学资料看，HUA的患病率随着国家经济水平的提高而增加，根据近年各地HUA患病率的报道，保守估计目前我国约有HUA患者1.2亿，约占总人口的10%，高发年龄为中老年［5］。

UA与肾脏疾病关系密切。除UA结晶沉积导致肾小动脉和慢性间质炎症使肾损害加重外，许多流行病学调查和动物研究显示，UA可直接使肾小球入球小动脉发生微血管病变，导致慢性肾脏疾病。日本有2项大规模前瞻性研究证实UA与肾脏病变发生发展相关。Tomita等［6］对97 590例成年男性随访5.4年，发现UA＞8.5 mg/dl(476μmol/L)者肾衰竭风险较UA在298～381 μmol/L者增加8倍。其可能的机制与促炎途径有关［7］。HUA对机体的影响分直接和间接作用，直接致病主要表现在2方面，一是HUA促进UA结晶体形成并可刺激活化白细胞，后者释放炎性细胞因子，引起炎症;二是直接刺激血管壁，致血管壁紧张性升高，从而导致皮质血管收缩和肾小球性高血压;同时HUA可恶化肾损害，诱发内皮功能障碍，加重肾小管的损害和增生［8］。HUA间接致病可产生独立促炎效应，致组织损伤［7］。

冠心病的危险因素很多，包括年龄、性别、吸烟、高血压、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸血症和肥胖等，研究发现HUA与脑梗死密切相关，我国台湾Chen等［9］对41 879例男性和48 514例女性随访8年，结果显示UA是普通人群、低危人群和高危人群全因死亡、总心血管事件和冠心病的独立危险因素。MRFIT研究(多危险因素干预研究)入选中老年男性12 866例随访16年［10］，PIUMA研究(原发性高血压患者并发症和病死率观察登记研究)入选2363例无并发症的中年高血压患者随访14年(平均5年)［11］，荷兰Erasmus大学医学中心的Rotterdam队列研究入选年龄＞55岁老年人4395例随访8.4年，美国worksite研究(收缩压治疗计划)入选7978例轻中度高血压患者随访6.6年，多因素分析均显示血UA水平是AMI和所有心血管事件的独立危险因素。Kim等［12］所做的纳入26个前瞻性队列研究共402 997名观察者的系统评价中，结果提示HUA和冠心病的发生率(RR=1.34，95%CI:1.19～1.49)和病死率(RR=1.46，95%CI:1.20～1.73)有相关性;对混杂因素进行调整后冠心病发生率(RR=1.09，95%CI:1.03～1.16)和病死率(RR=1.16，95%CI:1.01～1.30)和血UA的相关度依然存在;血UA浓度每增加1 mg/dl，冠心病死亡率相应增加(RR=1.12，95%CI:1.05～1.19);对性别进行亚组分析发现:男性的UA增高程度和冠心病的发病和死亡没有相关性，女性的HUA和冠心病的病死率相关 (RR=1.67，95%CI:1.30～ 2.04)，提示 UA是冠心病发生和预后的独立危险因素。UA水平升高常导致心脑血管疾病，其机制目前尚未明确，可能有:(1)HUA时UA微结晶容易析出，沉积于血管壁，直接损伤血管内膜，介导血管平滑肌细胞增殖，促进血栓素A2(TXA2)、血小板衍生因子(PDGF)、PDGF受体、单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)合成，促进血小板黏附和聚集。(2)UA在合成过程中产生的超氧阴离子可灭活一氧化氮(NO)，形成强氧化剂过氧亚硝基阴离子，损伤血管内皮功能。(3)增加氧化应激，促进氧化低密度脂蛋白及脂质过氧化，动脉粥样硬化斑块中UA浓度可增高5～6倍。(4)促增殖和促炎作用，UA可激活MAPK、核转录因子等，导致细胞增殖，并激活MCP-1，使细胞因子合成增多。UA可能通过这些因素的综合作用影响心血管系统［13-14］。

本研究提示血UA水平在糖尿病肾病早期合并冠心病患者较单纯糖尿病肾病患者更高，提示血UA增高是糖尿病肾病合并冠心病的一个重要危险因素，因此临床上对HUA应引起重视。

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