中老年人轻度肾功能减退与血脂异常

万槐斌 唐良秋 周婉明

慢性肾功能减退和血脂代谢异常均与动脉粥样硬化性疾病的发生和进展相关［1］。严重肾功能不全者合并血脂代谢异常国内外已有研究［2-5］，但中老年人轻度肾功能减退者血脂水平特征少有研究。我们对我院近2年健康体检的中老年人的资料进行了回顾性分析，报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象和分组 2008年9月至2010年9月我院健康体检者中随机抽取300例中老年人。入组年龄45～75岁，排除高血压、冠心病、急慢性心功能不全［左室射血分数(LVEF)＜50%］、严重的心律失常、严重肾功能不全［血清肌酐(SCr)＞177 μmol/L或估测肾小球滤过率 (eGFR)＜30 ml/(min·1.73m2)］、糖尿病、严重心脏瓣膜病、恶性肿瘤、合并感染性疾病、服用他汀类或血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)等药物史等。最终入选266例，其中男136例，平均(61.70±8.16)岁，女130例，(61.06±8.92)岁。

依据美国肾脏病基金会K/DOQI专家组对慢性肾功能不全(CKD)分期的建议，按照eGFR结果分为3组:eGRF中度降低组(A组)，eGFR＜60 ml/(min·1.73 m2)，共45例，其中男24例，女21例;eGRF轻度降低组(B组)，eGFR为 60～90 ml/(min·1.73 m2)，共192例，其中男97例，女95例;eGFR正常组(C 组)，eGFR≥90 ml/(min·1.73 m2)，共 29 例，其中男15例，女14例。

1.2 方法 检测空腹血糖(FPG)、血脂、血尿酸(UA)、SCr等，坐位平静5 min后测量右上肢肱动脉收缩压(SBP)和舒张压(DBP)。采用科林-欧姆龙动脉硬化检测仪检测双侧肱踝脉搏波传播速度(baPWV)和踝臂指数(ABI)，检测前均静卧10 min，baPWV取双侧检测中的较高值记录，ABI以双侧检测中的较低值记录。同时记录体质量、身高、腰围等。采用心脏彩色超声诊断仪(Vivid7，美国GE公司)评价LVEF。按以下公式计算体质量指数(BMI)和eGFR［6］:BMI=［体质量(kg)/身高(m)2］;eGFR=175 × (SCr)－1.234×［年龄－0.179×0.79(女性)］。

1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0软件包处理，计数资料比较采用卡方检验。计量资料用均数±标准差表示。各数据组间比较采用单因素方差分析，用多变量协方差分析控制年龄因素的影响。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 3组一般情况比较 各组之间性别无统计学差异(P＞0.05)。A组和B组之间年龄无显著性差异，C组年龄显著低于A组和B组(P＜0.01)。血压、BMI、腰围、LVEF、baPWV、ABI等各组间均无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

2.2 3组血糖和血脂比较 FPG、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、载脂蛋白B(ApoB)在3组之间无显著性差异。A组、B组和 C组低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、SCr和UA逐渐降低，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)逐渐升高，组间比较有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)。与A组比较，载脂蛋白A(ApoA)在B组显著升高(P＜0.01)。见表1。

表1 3组一般资料、血脂、血糖和肾功能指标比较(±s)

表1 3组一般资料、血脂、血糖和肾功能指标比较(±s)

注:与A组比较，*P＜0.05，＊＊P＜0.01;与B组比较，△P＜0.05，△△P＜0.01

?

2.3 年龄因素对血脂和肾功能的影响 为控制年龄因素影响，以肾功能和血脂水平为因变量，年龄为协变量，进行多变量协方差分析，调整后3组血脂各项指标的差异与基线相似，协变量年龄仅与eGFR存在较好线性关系(r2=0.764)。

3 讨论

CKD患者伴有脂质代谢紊乱已经临床病理学研究证实，但各研究报道不一［2-5］。对于早期肾功能减退患者血脂代谢情况少有报道。本研究以中老年人为研究对象，剔除高血压和糖尿病等常见CKD的危险因素，发现轻度肾功能减退者存在血脂代谢紊乱，以HDL-C和ApoA降低最显著，其次为LDL-C升高。

随着增龄，肾功能减退和血脂代谢异常的发生率增加［4］。新近的研究提示 eGFR ＜70 ml/(min·1.73m2)为严重冠状动脉病变的最强预测因子［7］。老年人单纯肾功能减退［eGFR＜60 ml/(min·1.73m2)］者10年心血管疾病死亡率与既往有心肌梗死或糖尿病的患者相似［8］。中老年人LDL-C升高和HDL-C降低等血脂代谢异常的发生率也显著高于年轻人群［9］，我们剔除明确的冠心病等患者后发现，在中老年人肾功能减退常与LDL-C升高和HDL-C降低等血脂异常合并存在，提示此类人群有更高心血管事件的发生率。

严重的CKD患者有更显著脂质代谢紊乱，如血清HDL-C和 ApoA降低、TG和 ApoB、LDL-C/HDL-C比值增高等［2］。血脂代谢异常在CKD的各个时期均存在，这些患者常合并有高血压、糖尿病、冠心病、高尿酸血症等［4，10］。我们的研究也发现，在中老年早期肾功能减退的人群，无高血压、糖尿病等合并症时，同样存在血脂代谢紊乱，其表现与既往报道存在差异，如TC、TG、ApoB并无显著意义的改变。这种血脂代谢异常的发生可能与肝脏三酰甘油脂肪酶和脂蛋白脂肪酶的减少和活性降低、胆固醇酯转移蛋白的增加以及脂蛋白相关受体的减少等有关［3］。肾功能减退者脂代谢相关酶系的活性变化可能与甲状旁腺激素的蓄积和细胞内钙超载有关［11］。也有研究表明，慢性肾功能减退患者不仅存在HDL-C量的降低，同时还存在质的异常，即高密度脂蛋白(HDL)逆向胆固醇转运功能减退［4，12］。

脂质代谢异常可介导肾小球硬化和肾小管间质损害，引起肾功能减退。研究表明，HDL-C降低和LDLC/HDL-C水平升高者eGFR＜60 ml/(min·1.73m2)的发生率更高［5］。本文结果与此相似。低密度脂蛋白(LDL)将胆固醇从肝脏转运至周围组织，氧化修饰低密度脂蛋白(Ox-LDL)经单核巨噬细胞或平滑肌细胞摄取后形成的泡沫细胞是构成动脉粥样硬化斑块的基础。另外，LDL可刺激系膜细胞增殖和诱导系膜细胞损伤，Ox-LDL可促进系膜细胞凋亡，使肾小球固有细胞减少，加速肾小球硬化和肾脏纤维化进程［3］。HDL在卵磷脂胆固醇酰基转移酶(LCAT)的作用下使动脉壁和外周组织的游离胆固醇酯化并逆向转运至肝脏代谢，ApoA则参与LCAT的激活［12］。HDL及ApoA水平降低导致胆固醇逆向障碍，促进动脉粥样硬化的形成和发展，加速肾小球动脉硬化。升高 HDL或ApoA可能成为CKD者血脂代谢异常治疗的新靶点。

总之，中老年人CKD早期即存在明显血脂代谢异常，该异常可能是加快肾脏功能损伤的重要危险因素，轻度肾功能减退患者可能通过药物调脂治疗获益。

［1］Choi SW，Kim HY，Lee YH，et al.eGFR is associated with subclinical atherosclerosis independent of albuminuria:the Dong-gu Study［J］.Atherosclerosis，2010，212(2):661-667.

［2］李国静，罗春华，余良芳，等.慢性肾功能衰竭患者血脂、载脂蛋白检测结果分析［J］.中国实验诊断学，2003，7(5):430-431.

［3］Vaziri ND.Dyslipidemia of chronic renal failure:the nature，mechanisms，and potential consequences［J］.Am J Physiol Renal Physiol，2006，290(2):F262-F272.

［4］Choudhury D，Tuncel M，Levi M.Disorders of lipid metabolism and chronic kidney disease in the elderly［J］.Semin Nephrol，2009，29(6):610-620.

［5］Cases A，Coll E.Dyslipidemia and the progression of renal disease in chronic renal failure patients［J］.Kidney Int Suppl，2005(99):S87-S93.

［6］Ma YC，Zou L，Chen JH，et al.Modified glomerular filteration rate estimating equation for Chinese patients with chronic kidney disease［J］.J Am Soc Nephrol，2006，17(10):2937-2944.

［7］张晓霞，米树华，韩智红，等.老年冠心病患者肾功能减低与严重冠状动脉病变的关系［J］.中华实用诊断与治疗杂志，2010，24(1):20-21.

［8］Rashidi A，Sehgal AR，Rahman M，et al.The case for chronic kidney disease，diabetes mellitus，and myocardial infarction being equivalent risk factors for cardiovascular mortality in patients older than 65 years［J］.Am J Cardiol，2008，102(12):1668-1673.

［9］Windler E，Schoffauer M，Zyriax BC.The significance of low HDL-cholesterol levels in an ageing society at increased risk for cardiovascular disease［J］.Diab Vasc Dis Res，2007，4(2):136-142.

［10］布娃加·吾守尔，阿西彦·麦和木提，阿巴百克力·阿不力米提.老年高血压和冠心病患者血尿酸及血脂变化的意义［J］.实用老年医学，2008，22(1):77-78.

［11］张承宁，胡建明，刘佳，等.老年血液透析患者血脂水平与甲状旁腺激素的相关分析［J］.实用老年医学，2007，21(5):326-327.

［12］Yamamoto S，Kon V.Mechanisms for increased cardiovascular disease in chronic kidney dysfunction［J］.Curr Opin Nephrol Hypertens，2009，18(3):181-188.