全血细胞减少的病因诊断及治疗

刘 文，吴 侠，李峰敏，郭媛媛，宋 辉，董 平，于艺冰

1 全血细胞减少的病因诊断步骤 (见图1)

图1 全血细胞减少的病因诊断步骤Figure 1 Procedures for etiological diagnosis of pancytopenia

1.1 首先检查外周血判断有无全血细胞减少并初步判断病因检测外周血，如果白细胞、红细胞、血红蛋白及血小板均低于参考值的下限，则可诊断为全血细胞减少，同时制作血涂片镜检，根据外周血的血象特点初步判断其病因。

1.1.1 白细胞及中性粒细胞减少 当白细胞和中性粒细胞减少时，应观察有无中性粒细胞核左移和中毒颗粒、有无异常淋巴细胞、有无幼稚细胞及其他异常细胞。如白细胞＜2.0×109/L、中性粒细胞＜0.5×109/L，考虑粒细胞缺乏症［2］;如白细胞＞2.0×109/L、中性粒细胞＞0.5×109/L考虑粒细胞减少症，然后再结合红细胞形态和血小板情况综合分析其病因。急性再生障碍性贫血、放化疗后、低白细胞白血病等均可出现全血细胞减小而导致粒细胞缺乏。外周血出现幼稚细胞时应注意白血病的可能，出现其他异常细胞时应注意有无淋巴瘤、骨髓转移瘤、多发性骨髓瘤等。

1.1.2 观察红细胞形态 应注意红细胞形态及平均红细胞体积 (MCV)、平均红细胞血红蛋白含量 (MCH)、平均红细胞血红蛋白浓度 (MCHC)、红细胞分布宽度 (RDW)及网织红细胞 (Ret)计数等。全血细胞减少伴MCV缩小或增大、MCHC降低或正常应考虑造血原料缺乏所致的缺铁性贫血(IDA)、巨幼细胞性贫血 (MA)等［3］;外周血中出现幼稚细胞，同时伴有网织红细胞增多应考虑溶血性贫血等。

1.1.3 血小板异常 应注意血小板的数量、体积及分布宽度等。如血小板明显降低同时伴有白细胞和血红蛋白减少，应考虑再生障碍性贫血、急性白血病等，放化疗治疗后也可出现类似表现。

1.2 全血细胞减少诊断后应结合临床表现决定下一步的实验室检查项目

1.2.1 全血细胞进行性减少伴感染、淤斑、淋巴结肿大，或伴有黄疸时应考虑血液系统疾病，需进一步行骨髓像检查、免疫球蛋白检查、溶血相关检查、必要时行骨髓活检和淋巴结活检等。

1.2.2 患者伴有明显的发热、肌肉关节疼痛、多器官功能损害时应考虑结缔组织病，需进一步行免疫球蛋白、红细胞沉降率 (血沉)、尿常规、自身抗体等检测。

当固定集料种类把级配类型和轮胎花纹作为影响因素，在显著性水平α=0.1下，对级配类型和轮胎花纹进行双因素分析，结果显示，对于三种玄武岩集料，只有级配类型对摩擦系数具有显著性影响；而对于闪长岩和石灰岩两种集料，两种因素及其交互作用对摩擦系数均不存在显著性影响。因此，对于三种玄武岩而言，在进行路面材料设计时要考虑级配类型的影响，而闪长岩和石灰岩只需考虑集料本身的特点即可。

1.2.3 患者如伴有午后低热、盗汗等表现应注意检查血沉、结核抗体，并行结核菌素纯蛋白衍生物 (PPD)试验等以排除结核;如出现明显高热、皮疹、皮肤出血点应考虑病毒感染，注意检查相关病毒抗体等。

1.2.4 继往有肝炎病史、脾肿大、消化道症状者，应注意检查肝功能、肝脾超声、肝炎病毒标记物，以排除肝脏疾病。

1.2.5 伴有食欲降低、舌炎、皮肤粗糙、毛发指甲改变者，应注意检查铁蛋白、骨髓内铁、叶酸及维生素B12等以排除IDA和MA。

1.2.6 伴发热、表情淡漠、肝脾肿大者应考虑伤寒，可行肥达氏试验或血、骨髓培养。

1.3 进行特殊检查明确病因诊断

1.3.1 骨髓穿刺检查或活检 (1)骨髓检查或活检见到成堆的癌细胞可诊断为转移癌，进一步行B超、CT和MRI等检查以寻找原发肿瘤病灶;(2)出现异常组织细胞或多核巨细胞时结合临床表现可诊断为恶性组织细胞病;(3)若正常组织细胞增多应注意反应性组织细胞增多症;(4)若骨髓粒系、红系、巨核细胞系出现1系、2系或3系病态造血应考虑MDS;(5)若出现较多 (＞15%)异常浆细胞可考虑诊断多发性骨髓瘤 (MM);(6)若出现淋巴瘤细胞可诊断淋巴瘤;(7)若骨髓取材不佳，骨髓活检出现纤维组织增生，可诊断为骨髓纤维化;(8)若出现非造血细胞、脂肪细胞增多，可诊断为再生障碍性贫血。

1.3.2 溶血试验 患者若出现黄疸、酱油色尿、间接胆红素增高、网织红细胞增高、骨髓红系高度增生，应行蔗糖溶血试验和酸化溶血试验，试验结果阳性者可诊断为阵发性睡眠性血红蛋白尿 (PNH);有上述表现但无酱油色尿且直接抗人球蛋白试验 (Coomb's试验)阳性者可诊断为自身免疫性溶血性贫血。

1.3.3 抗核抗体 (ANA)谱及其他自身抗体检查 有明显发热、肌肉关节疼痛、多器官功能损害者，应考虑系统性红斑狼疮 (SLE)，检测ANA谱〔ANA、抗双链DNA抗体 (抗ds－DNA)、抗组蛋白、抗Sm、抗SSA〕;检测抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物。考虑干燥综合征者应行抗SSA、抗SSB、抗心磷脂抗体检查;考虑多肌炎/皮肌炎 (DM/PM)者应行抗合成酶jo－1、抗信号识别颗粒抗体 (抗SRP)、抗Mi－2检查;考虑系统性硬化病 (SSc)者应行抗核仁抗体、抗着丝点抗体(ACA)、抗Scl－70检查;考虑系统性坏死性血管炎、Wegener肉芽肿者应行抗中性粒细胞抗体 (ANCA)检查。

1.4 综合分析临床表现和实验室检查结果明确诊断引起全血细胞减少的疾病

1.4.1 AA 该病具有以下特点:(1)急性AA的特点为起病急，发展迅速;贫血呈进行性加重伴明显的乏力、头晕及心悸等;出血倾向严重，出血部位广泛。以皮肤、黏膜出血常见，常有内脏出血，如便血、血尿、子宫出血或颅内出血等而危及生命。皮肤感染、肺部感染多见，严重者可发生败血症;病情凶险，常规治疗效果不佳，病程短，1年内病死率较高，死亡原因多为出血或感染。(2)慢性AA的特点为起病及进展较缓慢，贫血往往是首发和主要表现。出血症状较轻，以皮肤、黏膜出血为主，女性易有月经过多等。一般很少有内脏出血。感染以呼吸道多见，合并严重感染者少见。(3)实验室检查特点:全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。一般无脾肿大。骨髓至少有一部位增生减低或重度减低 (如增生活跃，需有巨核细胞明显减少、幼稚红细胞增加、脂肪细胞增多)，骨髓小粒非造血细胞增多，骨髓液油滴增多，骨髓小粒造血细胞低于50%，有条件者应做骨髓活检等检查。一般的抗贫血药物治疗无效。除外引起全血细胞减少的其他疾病，如 PNH、MDS、骨髓纤维化、恶性组织细胞病、急性造血功能停滞、急性白血病等后即可确立诊断。

1.4.2 急性低增生性贫血 其特点为:(1)多见于老年人;(2)病情进展缓慢;(3)外周血三系减少，无或有少量原始细胞;(4)骨髓增生低下，但原始细胞＞30%。

1.4.3 PNH 其特点为:(1)具有典型的临床表现，如尿液呈酱油色，轻型PNH患者尿隐血试验阳性，且晨起严重，午后较轻，与睡眠有关;(2)贫血、感染常见，容易形成血栓;(3)巩膜微黄染;(4)肝脾肿大;(5)血象:贫血程度不等，以中重度为主，多为小细胞低色素性贫血，网织红细胞可见增高，全血细胞减少，淋巴细胞相对增多;(6)骨髓像:骨髓增生活跃，以幼红细胞为主，并可见巨幼样变，粒系相对减少，巨核细胞正常或减少，非造血细胞易见。 (7)尿液:呈酱油色，浓茶色、淡黄色等;尿胆原增高;(8)尿含铁血黄素试验 (+);酸溶血试验阳性，该试验是PNH的确诊试验。

1.4.4 MDS 根据患者出现贫血、或 (和)感染，外周血象1系、2系或全血细胞减少，骨髓像出现1系以上病态造血(是MDS必备条件，以细胞核变化为著，如红系的巨幼样变、多核、核碎裂等，粒系的原始细胞增多，核不分叶或分叶过多，出现小圆巨核细胞等)即可诊断。

1.4.5 恶性组织细胞病 其临床特点:(1)起病急骤，病情进展迅速;(2)发热、肝脾或淋巴结肿大;(3)骨髓涂片或外周血涂片可见异常组织细胞 (形态异常或伴红细胞被吞噬现象)。根据以上特点即可诊断。

1.4.6 MM 其临床特点:(1)中老年人多见，起病缓慢;(2)不明原因的贫血、感染、肾功能损害、骨痛等表现多见;(3)外周血象:可见不同程度的贫血、红细胞呈缗钱状排列、浆细胞增多、全血细胞减少;(4)骨髓像:异常浆细胞＞15%且外形不规则，成堆出现，或见双核、多核浆细胞;红细胞呈缗钱状;(5)尿本－周蛋白阳性;(6)血清中出现大量单克隆免疫球蛋白，即M蛋白;(7)X线检查可见广泛性骨质疏松及 (或)溶骨性改变。具有以上特点即可诊断。

1.4.7 IDA 其临床特点:(1)具有贫血及组织缺铁的表现，如头晕、面色苍白、疲乏无力、发育迟缓、体力下降，烦躁易怒和淡漠、异食癖及吞咽困难 (plummer－vinson综合征)等;(2)IDA的典型特征为易发口腔炎、舌炎、口角浅裂及皮肤干燥、苍白、发皱、萎缩;指甲平无光泽或呈勺状甲，毛发干燥、无光泽、易折断等;(3)实验室检查:小细胞低色素性贫血，胞质的发育明显落后于胞核 (即核老浆幼);血清铁、铁蛋白降低，总铁结合力、红细胞内游离原卟啉增高;骨髓细胞内、外铁减少或消失等;(4)铁剂治疗有效。

1.4.8 MA 其临床特点:(1)贫血伴有舌炎、神经系统症状等典型临床表现;(2)呈大细胞性贫血伴白细胞和 (或)血小板减少，中性粒细胞分叶过多;(3)骨髓像呈典型的“巨幼变”。细胞体积增大，核发育明显落后于胞质发育 (即核幼浆老);(4)血清胆红素轻度增高，血清铁及转铁蛋白饱和度正常或高于正常。血清叶酸＜74 pmol/L(100 ng/ml)。(5)叶酸、维生素B12治疗有效。

1.4.9 SLE 其临床特点:(1)明显发热、肌肉关节疼痛、多器官功能损害;(2)血沉增快、尿常规异常;(3)ANA、ds－DNA、抗Sm等自身抗体异常。

1.4.10 脾功能亢进 其临床特点:(1)以明显的脾肿大为主，伴3系血细胞减少;(2)脾脏肿大与血细胞减少呈负相关;(3)脾脏切除后症状可以缓解等。

2 全血细胞减少的首诊处理程序

第一，根据全血细胞减少的程度明确本院有无诊断和治疗的条件。(1)对于全血细胞轻中度减少的患者，如果本院有条件诊治，应积极采取相应的诊治措施:①行骨髓穿刺或其他检查，尽快明确病因诊断;②给予病因治疗和支持治疗，如抗感染、输血、输注浓缩血小板等。(2)对于全血细胞重度减少的患者，如果本院有条件诊治，应积极采取相应的诊治措施:①行骨髓穿刺或其他检查，尽快明确病因诊断;②进住无菌病房;③给予病因治疗和支持治疗，如抗感染、输血、输注浓缩血小板等。(3)当本院无诊断和治疗条件时，应尽快转诊到有条件的医院进行诊治，不要盲目采取不恰当的措施，以免延误诊治时机。

第二，根据患者的临床表现特征，采取正确合理的检查手段，尽快明确病因诊断。

第三，进行支持治疗，在积极挽救患者生命的前提下，不失时机地进行病因治疗。(1)良好的支持治疗:主要措施有:①注意个人卫生，尤其是口腔和皮肤卫生，加强口腔护理，可用4%碳酸氢钠和0.1%雷夫奴尔交替漱口，或用洗必泰漱口液漱口;注意环境卫生，最好保持环境无菌。②增加营养。③积极防治感染，当白细胞＜0.5×109/L时，应进行隔离，可住入无菌层流病房。已发生感染者可根据常见致病菌经验性用药，或根据药敏试验结果选择治疗药物。无感染时不应预防性用药。④积极防治出血，必要时输注血小板、丙种球蛋白、止血剂，或对症压迫止血。糖皮质激素对皮肤黏膜出血有效，月经过多者可采用雌激素、雄激素治疗。⑤输血的适应证:当患者严重贫血 (血红蛋白＜60 g/L)影响其呼吸循环功能时，可输注浓缩红细胞 (准备骨髓移植时不应输注家族成员的血液)。有严重出血倾向且其他处理方法无效时，可输注血小板悬液，但输注次数不能太多，以防产生血小板抗体而导致血小板输注无效;免疫功能低下发生严重感染时，可输注新鲜血液。输血过多应注意防治血色病。(2)病因治疗:①白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等恶性肿瘤应选择时机化疗。②SLE应给予糖皮质激素或 (和)免疫抑制剂。③溶血性贫血予以糖皮质激素，必要时可加用免疫抑制剂。④急性再生障碍性贫血给予抗淋巴细胞球蛋白 (ALG)或抗胸腺细胞球蛋白 (ATG)、环孢霉素A(CSA)，选择时机进行造血干细胞移植。⑤存在感染时，应积极给予敏感的抗感染治疗。⑥造血原料不足所致者应补充相应的造血原料等。

1 余润泉.全血细胞减少的鉴别诊断 ［J］.中华内科杂志，2004，43(10):790－792.

2 叶任高.内科学 ［M］.5版.北京:人民卫生出版社，2001:618.

3 王怡，陆滢.以全血细胞减少为表现的老年巨幼红细胞性贫血36例临床分析［J］.中国全科医学，2008，11(10):1869.