胫骨远端骨折三种手术方法疗效对比分析

王海川，随承锋，桑原田

与四肢其他部位骨折相比，胫骨远端骨折的损伤机制和治疗方法均有其特殊性和挑战性，充分认识其解剖和损伤特点，选择合适的治疗方法，是提高疗效、减少并发症的关键。我科2001年1月—2010年2月采用手术治疗胫骨远端骨折患者83例，分别采用切开复位内固定(ORIF)、经皮微创插入钢板内固定(MIPPO)及有限切开内固定辅助外固定架外固定3种手术方法治疗，本研究对比分析了3种方法的临床效果，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 83例患者根据骨折类型和软组织损伤程度，分别选择3种不同的手术方法治疗。ORIF组:36例，男21例，女15例，年龄19～69岁，平均36.3岁，交通伤22例，摔伤10例，重物砸伤4例;外固定组:29例，男19例，女10例，年龄21～66岁，平均34.7岁，交通伤14例，摔伤7例，重物砸伤8例;MIPPO组:18例，男11例，女7例，年龄20～62岁，平均31.4岁，交通伤10例，摔伤6例，重物砸伤2例。骨折按AO分型［1］，软组织损伤程度按 Grotzen分度［2］，分开放、闭合伤，3组患者的分型间具有均衡性 (见表1)。

1.2 手术方法 术前制动或牵引、积极消肿、应用抗生素，术中应用气囊止血带。

1.2.1 ORIF组 患者均为软组织条件允许，骨折粉碎、关节面损伤不严重者;手术时机:伤后8 h～20 d，平均5.4 d;取小腿前外侧纵向切口，尽少剥离骨膜，直视下解剖复位关节面及骨折，将预弯好的钢板植入固定;对粉碎性骨折难以复位者，不过多处理骨折处，维持力线满意，避免成角或旋转畸形，在非粉碎处打入螺钉固定，透视确认复位满意固定即可。

1.2.2 MIPPO组 患者均为软组织条件允许，高能量粉碎性骨折，关节面损伤不严重者;手术时机:伤后10 h～18 d，平均6.4 d;选择适宜长度钢板在体外做对照、预弯，于胫骨内侧内踝近端切口，沿胫骨内面逆行插入胫骨内侧板，透视下牵引、手法复位，或临时借助外固定架调整位置满意后，皮肤小切口拧入螺钉固定。1.2.3 外固定组 为软组织损伤重、骨折粉碎较重、关节面损伤较重的高能量损伤者;手术时机:伤后4 h～23 d，平均(4.2±3.1)d;应用跨关节外固定架，将外固定针于胫骨近段、跟骨结节、跖骨颈处固定，连接外固定杆，透视下牵引手法复位、固定、器械微调，交替应用，至骨折复位满意;复位困难的骨折或关节面损伤者，予有限切开直视下复位，以螺钉、克氏针固定，达到满意。对A型骨折如远折端可容纳外固定针，则采用不跨关节外固定。凡合并腓骨骨折者，均予复位后行腓骨固定，如缺损者予充分植骨，有切口者常规放置引流。

1.3 术后康复 外固定组非跨关节固定者术后早期活动踝关节，跨关节固定者术后3～4周松开外固定架，练习踝关节功能，A型骨折8周后部分负重，B、C型骨折10～12周后部分负重，如损伤严重延迟负重，至X线示骨愈合，局部无压痛，带架完全负重行走无疼痛，可拆除外固定。ORIF组和MIPPO组，术后2～3 d拔出引流后即可踝关节功能练习，6～8周可部分负重，B、C型骨折延迟负重，至局部无压痛，X线示骨折愈合完全负重，术后1.5年后取出内固定物。

1.4 疗效评定 根据美国骨科协会足踝外科分会 (American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)评分标准及相关文献［3－4］，对踝关节进行评定:90 ～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，＜50分为差。

1.5 统计学方法 采用SPSS 11.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用)表示，3组计量资料采用F检验，计数资料及优良率采用χ2检验。

表1 3组患者骨折类型及软组织损伤程度分布Table 1 Comparison of fracture and soft tissue injuries distribution in the three group patients

表2 3组患者术后主要资料比较 Table 2 Comparison of statistics data's for major results after operation in the three groups

表2 3组患者术后主要资料比较 Table 2 Comparison of statistics data's for major results after operation in the three groups

注:与ORIF组、外固定组比较，△p＜0.05;*为χ2值，余检验统计量值为F值

组别 例数 手术时间(min)术中、术后出血量(ml)骨愈合时间(周)恢复工作时间(周)并发症(例)感染 不愈合延迟愈合畸形愈合优良率(%)135.6±36.0 19.9±3.5 27.4±4.5 1 1 2 0 86.7外固定组 29 82.8±20.8 125.0±32.7 20.5±3.8 27.0±4.3 2 0 2 2 79.9 MIPPO组 18 122.8±28.2△ 139.2±33.7 18.8±2.9 27.8±4.1 0 0 3 3 85.8 ORIF组 36 77.1±15.7检验统计量值100.75 1.17 1.32 0.16 2.79 0.00 0.31 0.27 0.85 0.25 0.29* 7.33*P值

2 结果

3组患者均获随访，随访时间8个月～4年，平均17个月。3组患者术中术后出血量、骨折愈合时间、恢复工作时间、并发症发生情况和优良率比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05)，手术时间MIPPO组与其他两组比较，差异均有统计学意义 (p＜0.05，见表2)。ORIF组中1例切口皮肤感染，换药后愈合;1例骨折不愈合行骨开槽植骨融合后愈合;2例骨折延迟愈合。MIPPO组有外旋畸形、向后成角畸形、向前成角畸形各1例，均延迟愈合，另1例延迟愈合无畸形。外固定组1例跟骨针道感染换药未好转，更换石膏固定，1例胫骨针道感染，更换位置，均愈合无骨感染;2例外旋畸形并延迟愈合。

3 讨论

胫骨远端骨折是由旋转剪切力和轴向压缩力所致，或兼而有之，多为高能量损伤，可致关节面压缩错位和干骺端粉碎、塌陷、嵌插、轴向对位不良，易损伤至局部软组织，此处软组织较薄，易并发严重软组织损伤，这是此处骨折的特点。胫骨血供2/3髓内血管供应，1/3来自软组织，胫骨远段发生骨折时髓内血管破坏，若合并软组织损伤将直接影响骨折愈合及关节功能恢复。故治疗上首先要保护和恢复软组织［2］，所以手术时机的选择很重要，本研究选择急诊手术患者的条件是:(1)应用外固定架的开放伤者、或只需闭合复位即可获满意复位者;(2)应用内固定治疗开放伤GrotzenⅠ度、闭合伤Grotzen 0～Ⅰ度者。其余先予牵引，积极消肿，尽快恢复软组织，在闭合伤1周左右、开放伤创口愈合，严重者愈合后2～3周，软组织恢复后延期Ⅰ期手术，延迟手术时间可有效保护软组织，可避免软组织并发症及二次手术;其次要解剖复位关节面骨折和恢复轴向力线;恢复关节功能。

ORIF应用广泛，技术成熟。缺点是切口大，影响美观，软组织再损伤大，骨折血供破坏大，术后易黏连，影响关节功能和骨愈合;但经直视下复位，骨折及关节面可望满意复位，内固定坚强，利于骨折愈合，关节可通过早期练习获得良好功能。我们体会选择软组织条件允许、骨折粉碎不严重的低能量损伤者，术中注意解剖复位，可增加骨接触，更利于骨愈合，对于骨粉碎严重者，也不必强求解剖复位，相对复位满意后，减少剥离骨膜破坏血供，骨缺损要充分植骨，钢板预弯一定要贴合骨，坚强固定，可取得很好疗效。

外固定对软组织破坏小，避免其再损伤，软组织并发症低;对骨折血供再破坏小，利于骨生长;缺点是闭合复位不能对骨精确复位，而有限切开和韧带牵引难以达到关节面骨折的解剖复位，也难达固定稳定，对远期疗效有影响，单臂外固定架有时固定强度不够，易发生畸形或延期愈合，跨关节固定对关节功能有影响，患者应用时不适，针道易感染，护理麻烦［3］。实践中注意以下问题会避免不足:伴腓骨骨折者，对比健侧X线恢复长度，先复位固定腓骨，利于胫骨复位;有骨折复位困难和关节骨折者，根据软组织情况或延期有限切开，利于骨折、关节面复位满意;缺损处充分植骨，螺钉、克氏针或短钢板辅助固定，增加固定强度和稳定性;严重骨折可应用环形外固定架，术后及时随诊，调整外固定架，负重要延迟，根据影像表现决定负重时间，可明显降低畸形的发生;对针道反应重、渗出多，局部换药及全身应用抗生素不能控制者，应及时取出针改石膏，可避免骨髓炎及继发畸形;对超关节固定者注意3～4周后就应松开外固定，或改不过关节固定，早练习避免关节僵硬发生，只要充分重视关节功能，就会有好结果，本组无一例关节僵硬。不可否认外固定适用证广，手术早，是真正意义的微创治疗，尤其对严重胫骨远端骨折是最安全有效的方法。

MIPPO以其间接复位，不追求骨折解剖复位，恢复轴向力线，经皮植入钢板实现稳定固定，减少切开对骨血供影响及软组织损伤，降低并发症，增加骨愈合率，取得良好的疗效［4］。但实践中发现很多问题:(1)对软组织条件要求也较高;(2)间接复位较困难，需要术者手法复位技术熟练，有应用体会，需外固定架辅助;(3)患者接受透视时间长，次数多，手术时间延长;(4)体外复位后插入钢板固定，钢板与骨较难贴合，或固定不稳，造成失位畸形，固定后骨裂隙大，骨接触面少延迟愈合，本组有3例畸形并延迟愈合;(5)对涉及关节面的骨折难以复位满意，且固定不稳定，本组有2例关节面损伤患者疗效欠佳，之后不再治疗此类损伤;(6)部分患者不理解骨折不能解剖复位，易引起纠纷。近年来有报道其局限性［5］，与其他两组比较疗效相近［6－7］，应用时要严格适应证，选择患者术前软组织条件要恢复，可闭合复位，不涉及关节损伤者，远端骨可容纳足够固定螺钉的简单或复杂的高能量损伤的干骺端骨折，对长段骨折或伴胫骨骨折者，微创及固定稳定的优势显著，且无外固定架给患者带来的不适，对高能量损伤的干骺端骨折是很好的治疗方法。

ORIF是开放手术，损伤大，但对合好，固定稳固;MIPPO、外固定均是闭合复位，难以解剖复位，损伤小，微创;MIPPO是内固定，术后护理、康复方便，三者治疗各有特点。我们术前根据骨折类型及软组织损伤性质和分度选择手术方法，尽量避免急诊手术，而待软组织恢复，延期手术，治疗后对术中术后出血量、骨折愈合时间、恢复工作时间比较，并无明显差异，但MIPPO组手术时间短于其他两组，考虑有手术熟练的问题;三者的术后并发症，均有一共同特点，即都有骨延迟愈合现象，ORIF组是手术创伤大所致，其他两组是原始创伤较重，骨折对位不良导致，感染存在于外固定的针道感染及ORIF软组织损伤大;三者治疗后踝关节功能均恢复良好。

所以治疗胫骨远端骨折，根据软组织条件和骨折类型，选择恰当手术时机和手术方法，术后根据各种手术的不同特点，进行相应的、有计划的康复，均可有效避免并发症，获得满意疗效。

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