肌电生物反馈技术在脑卒中偏瘫患者社区康复中的疗效研究

顾文钦，陆立威，杨海玲，吴日科

脑卒中是中老年人的常见病、多发病，在国内，脑卒中发病率与死亡率居前三位。2005—2006年上海殷行街道社区卫生服务中心在其辖区内48个居委5万户家庭共计100 626人的调查表明，脑卒中患病率约1 969/10万，其中伴有功能障碍率约为1 311/10万，经改良Barthel指数量表评估，生活不能自理率约为87.9%，完全不能自理率高达42.7%［1］。社区康复是在社区和家庭层面上为脑卒中患者提供康复服务，其覆盖面广、经济高效、简便易行，有利于调动社区、家庭的力量和患者的积极性，能够使他们尽早康复，回归社会。大量的研究证实社区康复有效，但在病程前3个月及时、连续的康复干预，可较好地提高患者的运动功能、独立性、日常生活自理能力、生活满意度和生存质量。但在后遗症期进行康复干预，则恢复效果欠佳［2］。近年采用的基于表面肌电信号 (sEMG)的生物反馈训练被证明具有较好的恢复患者肢体功能和增强肌力的作用［3］。现将我们使用加拿大MyoTrac生物刺激反馈系统结合运动疗法，对45例脑卒中偏瘫患者干预前后运动功能和日常生活活动能力 (A DL)的影响报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年3月—2010年12月在我中心康复科治疗的脑卒中患者45例为研究对象，其诊断均符合1995年全国脑卒中诊断标准，确诊为脑梗死或脑出血［4］。入选标准:(1)初次发病或既往虽有脑卒中但未遗留肢体运动功能障碍，本次发病有肢体运动功能障碍;(2)意识清楚、无明显认知障碍及抑郁状态、能理解并配合治疗;(3)偏瘫侧上下肢感觉无明显异常。排除标准:癫痫发作、严重抑郁、严重疼痛和植入心脏起搏器者。45例患者中男26例，女19例;年龄48～87岁，平均 (69.3±10.4)岁;左侧偏瘫28例，右侧偏瘫17例;病程 (以最后一次发病日期为准)1～12个月，平均 (4.2±3.4)个月;按随机数字表法分为研究组22例与对照组23例。

1.2 治疗方法 两组患者均采用同一常规的药物治疗和常规的物理治疗 (PT)及作业治疗 (OT)，包括神经促通技术(Bobath、Brunnstrom、Rood、PNF)、运动再学习、ADL训练等，1次/d，5次/周，持续4周为1疗程。研究组在此基础上加用MyoTrac生物刺激反馈系统 (加拿大 Thought公司产品)进行治疗，仪器灵敏度为0～2 000μV，输出强度为0～100 mA，脉冲宽度50～400μs，5次/周，持续4周。选用2 cm×2 cm表面电极，电极放置方向与肌纤维纵轴平行，对患者偏瘫侧肢体分别进行治疗。其中上肢的治疗电极置于患侧前臂伸肌，辅助电极置于运动时相对稳定部位;下肢的治疗电极置于患侧胫前肌运动点处 (肌腹附近)，辅助电极置于胫前肌外侧缘。治疗前向患者详细解释仪器屏幕显示信号的意义，取得患者良好配合，并鼓励患者进行自我放松。治疗时先调节仪器灵敏度使其能接收患者最放松状态时产生的肌电信号，约为检测阈值的80%［5］，然后嘱患者尽量放松患侧肢体，持续10 min。当患者肢体EMG信号强度低于所检测阈值时，仪器将发出声光信号，同时播放轻柔音乐，以进一步促进患者肢体放松。患者在MyoTrac生物刺激反馈系统辅助下进行肌肉的连续收缩练习30 min。在练习过程中患者需观察屏幕肌电信号变化，根据仪器屏幕信号提示进行肌肉主动收缩－放松训练。练习过程中尽可能收缩肌肉，但同时须防止用力不当，导致过用综合征和误用综合征。

1.3 运动功能与ADL评定 运动功能采用简化Fugl－Meyer运动功能评分表 (FMA)进行评分［6］，总分100分，评分越高，运动功能越佳;ADL评定采用改良Barthel指数评分表进行评分，内容包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、如厕、床椅转移、行走 (平地45 m)、上下楼梯等;正常总分为100分，得分越高，独立性越好，依赖性越小。评分≥60分者基本能完成躯体日常生活活动 (BADL)，41～59分者需要帮助才能完成BADL，21～40分者需要很大帮助，≤20分者完全需要帮助［7］。功能评定由专职人员严格按规定完成，两组均于治疗前与治疗后1个月各评定一次。

1.4 疗效评定 疗效判定采用全国第四次脑血管病会议制定的脑卒中疗效判定标准［7］。脑卒中疗效判定标准以神经功能缺损分数［9］降低≥90%为基本痊愈，降低46% ～89%为显著进步，降低18%～45%为进步，＜18%为无变化，缺损评分超过治疗前为恶化。

1.5 统计学方法 用SPSS 17.0版软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验;计量资料用)表示，组间比较采用t检验或方差分析，组内比较采用配对t检验;两组疗效比较采用秩和检验。以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 两组患者的性别、年龄构成比比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。两组患者脑卒中类型、病程、瘫痪部位的构成比比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表2)。

表1 两组患者一般资料比较〔n(%)〕Table 1 Comparison of patients'general characteristics between two groups

表2 两组临床资料比较〔n(%)〕Table 2 Comparison of clinical characteristics between two groups

2.2 两组患者治疗前后评分比较 两组治疗前FMA评分、改良Barthel指数评分比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05);治疗后FMA评分、改良Barthel指数评分比较，差异均有统计学意义 (p＜0.01)。两组组内治疗前后FMA评分、改良Bar-thel指数评分比较，差异均有统计学意义 (p＜0.05，见表3、4)。

表3 两组治疗前后FMA评分比较Table 3 Comparison of Fugl－Meyer assessment scores between two groups before and after treatment

表3 两组治疗前后FMA评分比较Table 3 Comparison of Fugl－Meyer assessment scores between two groups before and after treatment

组别 例数 治疗前评分 治疗后评分 t值 P值22 39.6±9.7 66.8±8.0 6.72 ＜0.01对照组 23 34.3±11.8 48.5±14.8 2.99 ＜0.05 t研究组0.99 3.60 P值值＞0.05 ＜0.01

表4 两组治疗前后改良Barthel指数评分比较 Table 4 Comparison of modified Barthel index scores between two groups before and after treatment

表4 两组治疗前后改良Barthel指数评分比较 Table 4 Comparison of modified Barthel index scores between two groups before and after treatment

组别 例数 治疗前评分 治疗后评分 t值 P值22 34.1±8.6 63.1±23.7 8.40 ＜0.01对照组 23 30.0±9.5 32.3±10.9 2.64 ＜0.05 t研究组1.41 6.73 P值值＞0.05 ＜0.001

2.3 两组疗效比较 两组患者治疗后疗效比较，差异有统计学意义 (u=2.49，p＜0.05，见表5)。

2.4 患者治疗时病程长短对疗效的影响 研究组患者无论是FMA评分还是改良Barthel指数评分，在不同病程组组内治疗后均较治疗前有所提高，差异有统计学意义 (p＜0.01)。但不同病程组间治疗前、治疗后FMA评分及改良Barthel指数评分比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表6)。

对照组患者无论是FMA评分还是改良Barthel指数评分，在不同病程组组内治疗后较治疗前均有所提高，差异有统计学意义 (p＜0.05)。但不同病程组组间治疗前、治疗后FMA评分及改良Barthel指数评分比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表7)。

表5 两组疗效比较〔n(%)〕Table 5 Comparison of clinical efficacy between two groups

x±s，分)Table 6 Impact on clinical efficacy in disease duration of study group表6 研究组病程对疗效的影响 (

表7 对照组病程对疗效的影响 Table 7 Impact on clinical efficacy in disease duration of control group

表7 对照组病程对疗效的影响 Table 7 Impact on clinical efficacy in disease duration of control group

病程(个月)例数FMA评分治疗前 治疗后 t值 P值改良Barthel指数评分治疗前 治疗后 t值 P值33.6±10.8 2.75 ＜0.05 4～6 9 34.3±10.9 39.6±8.9 4.68 ＜0.01 29.6±7.8 35.4±9.1 2.50 ＜0.05＞6 5 32.6±6.0 41.4±3.9 5.75 ＜0.01 32.4±4.8 35.4±5.3 6.71 ＜0.01 F 1～3 9 32.6±11.1 48.3±11.5 3.19 ＜0.05 31.0±9.6 2.19 1.19 0.33 0.92 P值值＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 讨论

3.1 肌电生物反馈是脑卒中社区康复的适宜技术 肌电生物反馈的工作原理:借助肌电接收设备记录患者瘫痪肢体自主收缩时的电信号，当这种电信号达到或超过仪器所设的动态阈值时，就产生一定强度的电刺激，促进肌肉收缩，可有效减少偏瘫肢体代偿运动产生，提高患侧肢体的运动控制。此技术1967年由米勒研制成功。同时其证明，通过特殊的学习和锻炼，人可以随意控制自身器官的活动，从而改变其病理状态，逐渐恢复健康的功能。在脑卒中急性期或早期康复中使用生物反馈技术可增强感觉信息的输入，促进潜伏通路及休眠突触的活化，通过缺血半暗带的再灌注及脑血流的改善，借助于重组或再塑中枢神经功能，可降低神经功能残疾程度［3，5］。

既往，偏瘫患者常在医务人员的指导下，进行被动的躯体与神经发育疗法锻炼，可以促进患者康复。但由于患者缺乏主动性与参与性，其康复效果大打折扣。肌电生物反馈训练作为一种新兴起的行为治疗方法，可以将治疗寓于游戏之中，克服了传统训练方法枯燥乏味和患者难以适应的缺陷，无刺激无痛苦，并能充分调动患者的积极性、主动性，具有见效快、效果好、疗效巩固特点，对肌力低不能完成抗阻运动训练的偏瘫患者也能取得好的治疗效果。该仪器携带方便，值得运用到社区脑卒中康复中。很多报道已证实该疗法对中枢神经系统损伤后的功能恢复有肯定的疗效，但对瘫痪肢体不能产生足够肌肉收缩者疗效较差，同时该疗法对患者认知能力有一定的要求，需要患者能理解治疗师的指令，予以配合［3，8］。但近期使用3类技术的文献资料均由三级大医院完成。本研究结果显示，在入组时两组患者的性别、年龄、病程、卒中类型、偏瘫侧别、FMA和改良Barthel指数评分间均有可比性。经4周干预后，对照组组内干预前后FMA与改良Barthel指数评分分别由(34.3±11.8)分提高至 (48.5±14.8)分和 (30.0±9.5)分提高至 (32.3±10.9)分，患者的疗效有了明显改善。而研究组组内干预前后FMA评分与改良Barthel指数评分，则分别由 (39.6±9.7)分提高至 (66.8±8.0)分和 (34.1±8.6)分提高至 (63.1±23.7)分，患者的疗效改善更明显。无论是治疗后的FMA评分还是改良Barthel指数评分，研究组均优于对照组，说明肌电生物反馈治疗对于改善偏瘫患者的运动功能和ADL均是有效的，与文献报道相似［3，8］。本研究结果显示，研究组有2例 (9.1%)基本痊愈，14例 (63.6%)显著进步，显效率达72.7%，仅2例 (9.1%)无进步，而对照组无基本痊愈病例，显效仅为8例 (34.8%)，显效率仅为34.8%，还有7例 (30.4%)无进步，两组临床疗效差异明显。结果同样证明，肌电生物反馈在脑卒中康复中是有效的。由于本研究是在社区卫生服务中心独立开展完成的，患者来源是三级医院脑卒中急性期处理后相对稳定而需要康复的患者。所以研究结果亦证实，在脑卒中的社区康复中肌电生物反馈技术同样是适宜技术。

3.2 肌电生物反馈等康复技术的治疗强度尚不一致 关于脑卒中社区康复中采用的康复技术的强度，包括肌电生物反馈的治疗强度问题文献报道不一。崔立军等［2］介绍了4类:第1类，第1个月，1次/周;第2～3个月，1次/2周;第4～5个月，1次/月。第2类，第1个月，2次/周;第2～3个月，1次/周;第4～5个月，1次/月。第3类，第1个月，45 min/次，每周不少于5次。第4类是在社区一级与二级康复期，由治疗师指导1次/周，进入社区三级康复则治疗师指导1次/2周。上述4类模式均为传统康复，未采用肌电生物反馈技术，但同样在康复训练后，FMA与Barthel评估取得进展。郭英杰等［3］采用肌电生物反馈技术，强度是30 min/次，6次/周，4周1个疗程。研究组在平衡功能、步行能力和ADL的改善上优于对照组，且持续康复3个月的患者优于1个月的患者，说明康复应坚持多个疗程。刘绮等［8］的强度则为20 min/次，5次/周，4周1个疗程，证明研究组在踝背屈主动关节活动度(AROM)、胫前肌、Berg平衡量表 (BBS)、简化Fugl－Meyer下肢运动功能量表 (FMA－L)评分和步行速度的改善上优于对照组。本研究采用30 min/次，5次/周，4周1个疗程的治疗强度，同样证实了该技术是有效的。由于郭英杰等［3］、刘绮等［8］与本研究采用的肌电生物反馈仪器不同 (分别是荷兰产、国产和加拿大产)，所以技术参数间不具可比性。但不同仪器、不同技术参数、不同治疗强度究竟对疗效有无影响值得进一步研究，即哪种仪器、哪一个技术参数和治疗强度更适宜，包括每次治疗时间、每周治疗次数，1个疗程多长，如何来确定是否需要多个疗程，住院康复与后续家庭康复的判别与时间节点对接上均值得研究，以利患者最终更好地回归社会。

3.3 关于病程等对康复的影响需进一步探索 有研究证实，康复训练越早越好，等到后遗症期再康复，疗效就较差［2，9－10］。但本研究结果显示在6个月内，病程对疗效似乎影响不大，与文献报道不符。其中文献报道是以1年为后遗症判别时间界限，与本研究不同;同时本研究样本量偏小，也可能是一个原因，值得进一步探索。

1 李容，罗峰，崔明.等.脑卒中偏瘫患者社区全程康复模式的探讨 ［J］.中国康复医学杂志，2010，25(4):362－363，366.

2 崔立军，胡永善.我国脑卒中社区康复治疗模式研究现状 ［J］.中国康复医学杂志，2010，25(2):185－189.

3 郭英杰，程扬，丁华，等.表面肌电生物反馈训练在脑卒中足下垂患者功能训练中的应用［J］.中国康复医学杂志，2010，25(10):981－983.

4 中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点 ［J］.中华神经科杂志，1996，29(6):379.

5 陈文君.表面肌电生物反馈治疗对偏瘫患者上肢功能的影响［J］.中华物理医学与康复杂志，2008，30(8):548－550.

6 中华神经科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)［J］.中华神经科杂志，1996，29(6):382－383.

7 燕铁斌.现代康复治疗学［M］.广州:广东科技出版社，2004:106－111.

8 刘绮，肖灵君，燕铁斌.肌电生物反馈对脑卒中偏瘫患者步行能力的影响［J］.中国康复医学杂志，2010，25(8):736－739.

9 孟军，李然.低频电刺激拮抗肌对脑卒中患者偏瘫肢体功能的影响 ［J］.中国全科医学，2009，12(9):1623.

10 戴文娟，张春英，曾国勇.规范化康复管理对脑卒中偏瘫患者步行能力的影响研究 ［J］.实用心脑肺血管病杂志，2011，19(3):377.