急性脑卒中院内死亡相关危险因素的临床研究

赵爱云，史俊霞

脑卒中是神经系统的常见病和多发病，50%～70%的患者遗留瘫痪、失语等严重残疾，其病死率约占所有疾病的10%，是目前人类疾病三大死亡原因之一，给社会和家庭带来沉重负担［1］。近年来随着神经科的发展，加强了对急性脑卒中患者的监护和治疗，但脑卒中患者的致残率和病死率仍然很高。掌握影响其死亡的危险因素，对患者预后的预测至关重要，可为临床医生提供决策性帮助。我院神经内科5年间共诊治1 500例急性脑卒中患者，其中45例死亡，现就影响死亡的危险因素进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006—2010年在商丘市中心医院住院治疗的急性脑卒中患者共1 500例，其中男980例，女520例;年龄29～102岁，平均 (69±12)岁;脑出血624例，脑梗死856例，蛛网膜下腔出血20例;患者均符合全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准［2］，并经颅脑CT或MRI检查确诊。其中死亡45例，男31例，女14例，年龄31～91岁，平均 (84±7)岁。

1.2 方法 对急性脑卒中患者均进行详细的体格检查和神经系统检查、实验室检查 (包括血常规、血糖、血脂、肾功能、肝功能、电解质、心肌酶等)、影像学检查 (包括颅脑MRI或CT、肺CT和X线、腹部B超、心脏彩超、颈部血管超声等)、心电图检查等。分析脑卒中患者各项指标与死亡的相关性。

1.3 统计学方法 应用SPSS 11.5统计软件，率的比较采用χ2检验，p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑卒中患者的病死率 1 500例急性脑卒中患者中死亡45例 (脑出血者23例，脑梗死者19例，蛛网膜下腔出血者3例)，病死率为3%。

2.2 急性脑卒中患者死亡的影响因素 年龄、昏迷、高热、肺部感染、脑中线移位、消化道出血、脑心综合征、卒中史、留置胃管和尿管及血压、血糖、心肌肌酸激酶同工酶 (CKMB)、血钾、血钠、血肌酐、血尿素氮水平与患者的死亡关系密切 (P ＜0.05～0.01，见表1)。

表1 急性脑卒中患者死亡的影响因素Table 1 The influence factors of death of the patients with acute stroke

3 讨论

急性脑卒中患者的死亡受多种因素影响，本研究资料显示，年龄、昏迷、高热、肺部感染、脑中线移位、消化道出血、脑心综合征、卒中史、留置胃管和尿管及血压、血糖、心肌肌酸激酶同工酶、血钾、血钠、血肌酐、血尿素氮水平与患者的死亡关系密切，尤其是昏迷、高热、肺部感染、脑心综合征、脑中线移位、消化道出血这6项指标为影响急性脑卒中患者死亡的高危因素，应引起医护人员的高度重视。

本研究中有51例患者入院时出现昏迷，其中死亡15例(29.4%)，病死率明显高于非昏迷患者。意识障碍是判断病情轻重的重要指标，昏迷患者脑组织损伤相对较重，可能是由于急性双侧大脑半球较为严重的弥漫性病变或者累及脑干网状上行激活系统。另外昏迷患者肺部感染的概率增加。

本研究中有101例患者出现高热，其中死亡13例(12.9%)，多为感染性发热或中枢性发热，前者是脑卒中患者发热的最常见原因，以肺部感染多见。中枢性发热是下丘脑体温调节中枢受损所致，常见于严重的脑室出血、脑干出血或重型脑梗死等，解热药及抗生素治疗往往无效。高热可导致患者的基础代谢率升高，对氧及血液需求增加，这会加剧缺血缺氧，从而加重脑、心等脏器的损害。

肺部感染是急性脑卒中最常见的并发症，其发生率为7%～21%［3］，是卒中患者病情恶化和死亡的主要原因之一。有报道显示，死亡的卒中患者中约10%死于肺部感染［4］。本研究中发生肺部感染者370例，其中死亡37例 (10.0%)，与上述报道相符。感染的发生、发展与患者的基础状态、卒中的部位、病情严重程度、全身和呼吸系统局部的免疫功能下降及不恰当的治疗有关，细菌定植、误吸和机体抵抗力减弱是并发肺部感染的重要环节［5-7］。重症卒中尤其是意识障碍、吞咽困难等患者，口腔或气管内分泌物不易及时清除，易导致吸入性肺炎。另一常见原因是胃内容物反流，尤其是平卧位鼻饲灌注流质饮食时，可能发生严重的大量反流［8］。此外，原先患有慢性支气管炎、肺气肿等的老年人，脑卒中后机体抵抗力降低更易激发肺部感染。肺部感染后，肺功能下降、呼吸衰竭、发热等会加重脑缺氧和心脏负担［9］123。

本研究中发生脑心综合征者900例，其中死亡37例(4.1%)，脑心综合征是累及下丘脑、脑干及边缘系统引起的类似急性心肌缺血、心肌梗死、心律失常或心力衰竭的症候群。脑卒中后自主神经系统功能失调，心脏事件的发生率增加［10］。脑部损害越重，心脏并发症越重。脑心综合征有很高的发生率和病死率，严重的并发症常为脑卒中的直接致死原因，心律失常可引起猝死［9］204-207。心律失常、心肌梗死等致心脏排血量减低，加重脑缺血损伤;心房纤颤等可引起心源性脑栓死;另外这些患者容易出现肺瘀血，增加肺部感染的概率，也使死亡的危险性增加。

消化道出血是脑卒中的一个严重并发症，常与脑卒中的严重程度有关，病情越重，消化道出血发生率越高，且合并消化道出血患者预后亦差，病死率可达半数以上。本组发生消化道出血76例，其中死亡27例 (35.5%)，消化道出血主要与脑卒中后下丘脑及脑干功能受损有关。当脑部病变累及下丘脑自主神经中枢及其脑干下行通路，使迷走神经功能亢进，胃液分泌增加，胃肠蠕动加快，内脏血管舒缩障碍，胃肠黏膜缺血，从而出现应激性溃疡出血。出血导致血压下降和血容量不足，使内脏器官缺血受损和脑缺血加重，若伴有频繁呃逆，可使颅内压增高，脑水肿加剧。消化道出血若不能及时控制，常成为脑卒中致死原因［9］204-207。

本研究中有脑中线移位者312例，其中死亡21例(6.7%)，大面积脑卒中或近中线部位卒中，可使中线移位，中线移位引起昏迷、脑疝、下丘脑功能紊乱等，威胁患者生命。

年龄、卒中史、血糖水平、低血压、低血钠、高血钾与死亡关系密切。电解质紊乱、高血糖使心脑肾等器官功能受损。脑卒中患者血糖越高其死亡的机会越大［9］204-207。低钠血症可以直接影响患者的血流动力学，降低血浆晶体渗透压，使有效循环血容量降低，一方面影响重要器官的供血，加重心力衰竭;另一方面则通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，引起稀释性低钠血症，使血浆渗透压进一步降低，引起肺水肿、休克而导致患者死亡，此外终末期合并的急性肺水肿及低渗性脑病也是低钠血症的间接死因［8］。高钾对心肌有毒性作用，轻者心率减慢，重者甚至导致心脏骤停。

综上所述，影响急性脑卒中患者死亡的危险因素有多种，昏迷、高热、肺部感染、脑心综合征、脑中线移位、消化道出血与急性脑卒中死亡关系最为密切。临床上应积极预防和治疗肺部感染、有效控制高热，对于伴有昏迷、脑心综合征、消化道出血、中线移位的患者应积极治疗，降低其病死率，改善其预后。

1 王维治.神经病学 ［M］.5版.北京:人民卫生出版社，2006:126.

2 中华医学会神经科学会.各类脑血管病诊断要点 ［J］.中华神经科杂志，1996，29(6):379-381.

3 Chamorro A，Urra X，Planas AM.Infection after acute ischemic stroke:a manifestation of brain-induced immunodepression ［J］.Stroke，2007，38(3):1097-1103.

4 张道培，闫福岭.卒中相关性肺炎及其发病机制 ［J］.国际脑血管病杂志，2007，15(1):62.

5 赵霞，张建岭.急性脑卒中并发肺部感染192例临床分析 ［J］.河北医药，2009，31(21):2919.

6 翟丽芳.脑卒中患者的早期康复护理［J］.实用心脑肺血管病杂志，2009，17(6):522.

7 张秀果，田悦平，曹奎粉.医护合作对脑卒中吞咽障碍患者吸入性肺炎发生率的影响 ［J］.中国全科医学，2010，13(11):3792.

8 杨春红，高立芳，韩宏，等.支气管肺泡灌洗治疗脑卒中合并肺部感染的临床应用体会［J］.河北医药，2009，31(20):2781.

9 黄如训，苏镇培.脑卒中［M］.北京:人民卫生出版社，2003，123:204-207.

10 Laowattana S，Zeger SL，Lima JA，et al.Left insular stroke is associated with adverse cardiac outcome ［J］.Neurology，2006，66(4):477-483.

11 Fonarow GC，Adams KS Jr，Abraham WT，et al.Risk stratification for in-hospital mortality in acutely decompensated heart failure:classification and regression tree analysis［J］.JAMA，2005，293(5):572-580.