5年剖宫产手术指征变迁的因素分析

董明慧 王维香 许芙蓉 湖北省武汉市第十一医院妇产科 430015

近10年来,剖宫产率在全国范围内广泛上升,已成为产科界的突出问题,引起国内外的广泛关注[1]。随着围产医学的发展,剖宫产技术及手术方式的不断改进,大大增加了剖宫产手术的安全性,提高了围产儿的成活率,但同时医疗行为中诸多社会因素的介入,使得剖宫产指征也发生了相应的变化,剖宫产率呈逐年上升的趋势,本文分析了我院近5年来4 340例剖宫产术的主要指征及顺序变化进行了分析,以寻找降低剖宫产率的对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有的剖宫产病例均为2005年1月-2009年12月在我院剖宫产的产妇,5年内分娩的总数为12 913人,平均剖宫产率为33.61%,孕妇年龄20～40岁,孕周为31～44周。

1.2 方法 对本组资料进行年度分娩总数、剖宫产率、产钳助产率、各种主要剖宫产指征所占比例进行了回顾性分析,统计相关的构成比率,显示随时间而发生变化,并分析相关的因素。

1.3 统计学处理 应用Excel软件进行统计学分析,计算相应的构成比和率。

2 结果

2.1 2005-2009年剖宫产率、产钳助产率的变化 5年间剖宫产率呈逐年上升趋势,由2005年的29.35%上升到2009年的36.15%;产钳助产率呈逐年下降趋势,由2005年的3.32%下降至2009年的1.41%,见表1。

表1 各年度剖宫产、产钳助产的例数及各占分娩总数的比例〔n(%)〕

2.2 剖宫产指征的变化 剖宫产的手术指征主要包括:胎儿窘迫、相对性头盆不称、胎位异常(臂位、横位)、产程异常(潜伏期及活跃期异常、滞产等)、瘢痕子宫、骨盆狭窄、妊娠合并症(心脏病、糖尿病、甲亢、阑尾炎等)、妊娠并发症(妊娠高血压、前置胎盘、胎盘早剥、ICP等)、巨大儿、社会因素等。各年度手术指征构成比及顺序,见表2。由表2可见,2009年社会因素上升至第一位,而胎儿窘迫下降至第三位,社会因素剖宫产率由2005年的12.94%上升到2009年的20.13%,差异有高度统计学意义(P＜0.01),而胎儿窘迫剖宫产率由2005年的23.34%降至2009年16.21%,差异有高度统计学意义。

表2 各年度剖宫产主要手术指征及其构成比(%)

3 讨论

3.1 剖宫产率上升的因素

3.1.1 剖宫产指征变化。社会因素为近年来剖宫产率显著升高的主要因素,社会因素国外亦称非临床因素[2],指无明显医学指征,孕妇及家属要求手术,主要原因有以下几点:(1)一些孕妇由于缺乏阴道分娩的信心,不能忍受试产过程中的疼痛,担心胎儿受挤压影响智力,担心产后阴道松弛影响日后生活。(2)近年来由于剖宫产术式不断改良和技术更为熟练,使手术时间不断缩短,损伤和出血等副反应大幅度降低,以及腹部切口缝合技术的提高与新产品应用使手术外表更加美观,因此孕妇和家属更容易选择及接受这种安全、快捷、美观的方法。(3)医患之间缺乏相互理解和相互信赖,医疗纠纷不断增多,医疗环境恶化,迫使医生放宽剖宫产指征。(4)少数产科医生为避免长时间观察产程中的辛苦劳累,不愿承担阴道分娩的风险而导致医疗纠纷,往往主张剖宫产,本组资料中社会因素由2005年的12.94%上升到2009年的20.13%。

3.1.2 妊娠合并症及并发症。本组资料中,妊娠合并症及并发症的剖宫产率逐年上升,由2005年的6.65%上升至2009年的8.16%,原因为我院的技术水平不断提高,来我院就医的产妇不断增多,另一方面一些孕妇未建立围生期保健卡,使得一些妊娠合并症及并发症未得到及时的诊治,临产后才来院导致剖宫产率上升。

3.1.3 羊水过少及巨大儿。羊水过少和巨大儿也是剖宫产率升高的原因,因现阶段医学影像技术提高,使羊水过少的诊断率达95%以上,临床诊断羊水过少的病例增多,有些孕妇担心阴道试产影响胎儿,或担心阴道分娩不顺利而选择剖宫产;由于生活水平提高,孕妇营养过剩,巨大儿发生率增加,而巨大儿孕妇往往倾向于选择剖宫产结束分娩[3]。

3.1.4 瘢痕子宫妊娠。本组资料显示2005年、2009年的瘢痕子宫妊娠的剖宫产率分别为2.86%、3.47%。因为瘢痕子宫再次妊娠、分娩均存在于子宫破裂的可能,医患双方均不愿承担风险,医生在谈话中过分强调子宫破裂危险,使孕妇对阴道试产失去信心,使剖宫产率上升。

3.2 剖宫产率下降的因素

3.2.1 胎儿窘迫。目前由于产前完善的胎心电子监护、B超检查对胎儿生物物理评分和胎儿脐血流的探测、胎盘功能的测定等各种胎儿监护手段联合应用于临床,使胎儿窘迫的诊断准确性大大提高,真正因胎儿窘迫剖宫产的比例减少,故胎儿窘迫的剖宫产率有下降的趋势。本组资料由 2005年的23.34%下降至2009年16.21%。

3.2.2 产程异常。产程异常也可剖宫产率也有明显下降,本组由2005年的6.67%下降至2009年的1.63%。头位难产若能及早发现,积极处理,也可向顺产方向发展[4]。

3.3 怎样才能使剖宫产率下降 我院近5年平均剖宫产率为33.61%,超出了世界卫生组织规定的剖宫产率必须在15%以下的规定,怎样使剖宫产率下降,笔者认为从以下几方面着手。(1)加强对孕产妇的产前教育和围生保健,让孕妇了解自然分娩的益处,树立自然分娩的信心,做好分娩的思想及心理准备。(2)指导孕产妇合理的膳食,避免巨大儿的产生及纠正胎方位异常。(3)在生产过程中应注意医患交流和沟通,创造温馨的分娩环境,开展无痛分娩、陪伴分娩、导乐分娩。(4)积极防治产科并发症及合并症,医护人员应具有高度的责任感,努力提高助产技术水平。

笔者呼吁全社会共同创造一个合理选择分娩方式的宽松环境,医生应不断提高责任感,防治产科并发症和合并症,积极正确处理产程,减少社会因素对分娩的干扰,从而降低剖宫产率,提高产科质量。

[1] 张坚,李萍,谢静燕,等.5年剖宫产手术指征变迁的因素分析〔J〕.实用妇产科杂志,2007,23(1):60-61.

[2] Porreco RP,et al.The cesatrean birth epidemic:Trends,Causes and Solutions〔J〕.Am J Obstet Gynecol,1996,179:657.

[3] 董晓霞,林晓华,王佐.5年剖宫产指征变化分析〔J〕.实用妇产科杂志,2009,24(4):248.

[4] 曹泽毅,主编.中华妇产科学〔M〕.第2版.北京:人民卫生出版社,2004:798-810.