急性白血病病人PICC置管致静脉炎的观察与对策研究1)

章美华,韩 黎

近年来,经外周静脉置入的中心静脉导管(PICC)已成为肿瘤病人化疗过程中不可缺少的有效手段。由于其具有穿刺成功率高,留置时间长,并发症少,能减轻病人因反复外周静脉穿刺带来的痛苦,提高病人对治疗的依从性等优点,故在白血病病人的化疗中也得到了广泛应用。随着临床的应用日益增多,并发症的问题不容忽视,静脉炎即是PICC常见的并发症之一[1]。现就2009年3月—2010年10月在本院血液科化疗的106例急性白血病病人使用PICC过程中出现静脉炎的情况进行观察、研究,旨在探讨急性白血病病人应用PICC出现静脉炎的高危因素,寻求有效的护理途径,保证病人化疗顺利进行。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组106例中男59例,女47例;年龄14岁～73岁,平均42.6岁;置管时间7 d～375 d,平均169 d;导管型号为4Fr 60根,5Fr 46根;右侧贵要静脉31例,肘正中静脉18例,头静脉10例;选择左侧贵要静脉25例,肘正中静脉15例,头静脉7例,置管长度为46 cm～65 cm。纳入标准:确诊为急性白血病、需采用静脉化疗为治疗手段、且无静脉炎、无严重心、脑、肾等器官疾病的病人,并可坚持长期治疗。

1.2 方法 由护士讲明置管的意义及可能出现的并发症,并由病人或家属在知情同意书上签字后方可置管,置管后常规行X线定位检查,导管前端均位于上腔静脉。置管过程中依据病人静脉状况,首选贵要静脉,其次为肘正中静脉及头静脉。置管后第1个24 h局部消毒更换贴膜,以后2次/周更换贴膜,潮湿或出血时随时更换,输液前后及输血制品、脂肪乳及肠外营养液后用20 mL生理盐水脉冲式冲管,1∶100肝素液正压封管。

1.3 静脉炎的判断标准 依据中华护理学会静脉治疗护理专业委员会制定的诊断标准来判定分为5级[2]:0级为没有症状,Ⅰ级为输液部位发红,伴有或不伴有疼痛;Ⅱ级为输液部位疼痛,伴有发红和(或)水肿;Ⅲ级为输液部位疼痛,伴有发红和(或)水肿,有条索状物形成,可触及条索状静脉;Ⅳ级为输液部位疼痛,伴有发红和(或)水肿,有条索状物形成,可触及条索状静脉,长度大于2.5 cm。

1.4 统计学方法 采用统计描述和χ2检验。

2 结果

本组106例病人中,有8例发生了静脉炎,发生率为7.55%,其中1例为Ⅰ级,4例为Ⅱ级,均为置管后1周内发生,给予局部涂抹金黄膏,3 d后症状完全消失;有2例为Ⅲ级,分别发生于置管后的第26天与第45天,除局部涂抹金黄膏外,并给予 TDP治疗仪局部照射,每日 2次,每次 20 min,经上述处理,两例均有效,1周左右症状消失,导管继续使用。另有1例为Ⅳ级,发生于置管后第10天,经上述处理无效,给予拔管。具体见见表1。

表1 不同资料急性白血病病人PICC置管致静脉炎情况(n=106)例(%)

3 讨论

出血与感染是急性白血病病人主要的临床表现。白血病病人需要长期注射化疗药物、血制品及高浓度营养物质,经外周静脉导入的中心静脉置管是较好的选择,但白血病病人本身血小板低,凝血功能差,化疗后骨髓受抑,粒细胞减少及免疫功能低下,与静脉炎的危险性有明显相关性[3]。治疗之初,部分白血病病人白细胞高于正常。本组观察表明当白细胞>20×109/L时,静脉炎的危险因素也随之加大。表1结果显示,PICC应用于白血病病人所致的静脉炎与病人年龄、选择的静脉、导管的型号及置管时血象有关。

3.1 年龄 年龄越大,发生静脉炎的比例越高,这可能与老年病人各器官功能减退,机体抵抗力下降及血管壁硬化、脆性加大有关,故在给老年病人置管时应充分考虑这一点。

3.2 选择的静脉及置管的肢体 本研究显示,在不同的静脉中贵要静脉穿刺静脉炎发生率最低,其次为肘正中静脉、头静脉最高,这与以往的报道基本一致[4]。由于头静脉管腔由下而上逐渐变细,分支多,静脉瓣相对较多,不利于导管顺利通过,在置管过程中易损伤血管内膜,且进入无名静脉时角度较小,高低起伏,导管易造成反折,增加置管难度,导管反复抽插,是导致静脉炎的一个重要原因,因此应尽量避免在头静脉穿刺,尽量一次穿刺成功。

3.3 选择合适的导管 本组显示,选择5Fr导管静脉炎的发生率高于4Fr导管,型号大的导管占据血管腔位置多,导管和血管腔间隙相对狭窄,血流速度减缓,手臂运动时导管对血管壁摩擦度增大,送管过程中粗导管对血管内膜损伤程度高,且粗导管所配备的穿刺针和穿刺鞘也相对较粗,易造成穿刺点出血时间长、出血量多,增加了感染机会,易导致静脉炎的形成。因此,在满足治疗的前提下,应尽量选择型号小的导管[5]。

3.4 置管时的白细胞计数 观察表明,当白细胞>20×109/L时,静脉炎发生的几率将加大,高白细胞白血病病人血管腔内肿瘤负荷加重,细胞易对血管壁造成损伤,且此时病人凝血功能差,易造成局部渗血[6],这些因素加大了发生静脉炎的风险;而当白细胞<1×109/L时,成熟粒细胞减少,机体防御功能减弱,此时插管,也会加大静脉炎的风险,因此,当病人白细胞>20×109/L或<1.0×109/L时,PICC置管应暂缓,待治疗一段时间,血象趋于好转后再考虑置管。

4 护理对策

4.1 提高穿刺技巧,严格无菌操作 提高护士的穿刺技术是预防静脉炎的前提,严格无菌操作是防止静脉炎的关键。因此,穿刺前护士应充分评估病人血管条件,穿刺时动作轻柔、准确,送管时应缓慢,用力均匀,同时,置管前、中、后必须严格执行无菌操作,特别是穿刺过程中要采用最有效的防护措施以防止微生物侵入。导管入口处应用3M一次性贴膜覆盖,保持干燥,使用肝素封管时需注意封管液应现配现用,反复加液、给药、静脉营养时,应集中进行操作,避免反复取用接头,增加污染机会。每日取用接头时,认真做好消毒处理,使用过程中尽量避免接头处反复开启。

4.2 选择合适的血管、部位及置管时机 应首选贵要静脉,其次选肘正中静脉,最后选头静脉,穿刺时应尽量选择肘窝下2横指处为穿刺点,穿刺点过低则血管相对较细,易引起血液回流障碍或因导管与血管壁摩擦而引起血管损伤;过高则可能损伤神经及淋巴回流系统[5]。适宜的置管时机是白血病病人能否长期保留导管的关键。

4.3 密切观察置管部位的皮肤 每天仔细观察穿刺手臂及穿刺皮肤情况,观察臂围有无增粗,穿刺处或穿刺上方有无红、肿、痛,若观察有上述情况发生,可局部给予如意金黄散蜂蜜调和局部敷,或金黄膏局部敷加照射理疗,一般3 d左右即可好转,若臂围增加超过2 cm,皮温升高,皮肤颜色发绀应高度怀疑静脉炎,应立即停止静脉输液,进行B超检查,若显示静脉血栓形成,应立即拔除导管,抬高患肢于心脏水平20 cm～30 cm,避免压迫患肢,嘱病人做握拳、松拳动作,以促进静脉血液回流,减轻上臂肿胀,不要按摩患肢,或做剧烈运动,遵医嘱进行抗凝及溶栓治疗。

4.4 做好置管病人全程健康教育,提高自护能力 PICC穿刺成功后1周内,指导病人避免术肢剧烈运动,置管上肢肘、肩关节活动度不可过大,以免穿刺局部血管受导管摩擦而导致静脉炎发生,指导病人正确活动,正确洗澡,不可按摩置管上肢,以免导管脱出,切不可将脱出的导管部分再送入血管内,以防局部皮肤表面细菌通过皮肤与血管之间的开放隧道逆行侵入,引起细菌性静脉炎。病人出院带管回家时,护士应给予全方位的健康指导,确保病人带管的安全。

[1]王栩轶,黄玉荣,石健.160例老年病人预防中心静脉导管感染的护理管理[J].中华医院感染杂志,2006,16(6):677-678.

[2]王建荣.输液治疗护理实践指南与实施细则[M].北京:人民军医出版社,2009:192.

[3]东文霞,乔爱珍,李新华.PICC插管与锁骨下静脉插管在白血病病人中的应用比较[J].中华护理杂志,2003,38(1):31.

[4]张晓蓉,徐元英,龚宝珠,等.肿瘤病人PICC置管主要并发症及相关因素分析[J].全科护理,2009,7(5A):1150-1151.

[5]李新萍.外周导入中心静脉置管的护理进展[J].护士进修杂志,2002,17(11):859-860.

[6]陈灏珠.内科学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,1997:546.