中西结合临床护理路径对股骨头坏死病人护理干预的效果评价1)

赵 荣,王丽珍,鲁 铭

股骨头坏死是骨科疾病中的三大疑难病症之一,治疗本病,目前西医主要采用髋关节手术置换治疗。昂贵的医药费和漫长的病程给病人及家属带来了沉重的经济负担和精神压力。近20年,国外在控制医疗成本、降低医疗费用方面进行了大量的探索和研究。20世纪80年代中期开始的临床路径就是较突出的一种模式,是一种科学、高效的医疗护理新模式。2008年1月—2009年6月,我院对股骨头坏死病人行中医保守多手法治疗,并按中西医结合临床护理路径表进行护理,取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008年1月—2009年6月我科住院的股骨头坏死病人80例,其中男38例,女42例;年龄18岁～79岁,平均40.8岁;按病因分类,外伤型10例,激素型36例,酒精型28例,其他型6例;临床分期(ARCO分期),0期 5例,1期10例,2期28例,3期30例,4期7例;病程1个月～90个月,平均 10.2个月。将80例病人用随机数字表法分为路径组40例和对照组40例。两组病因、分期、性别、年龄、病程差异无统计学意义(P>0.05)。病例入选标准:具有股骨头坏死疾病的诱因(酒精、激素、外伤等),有髋关节疼痛或功能障碍临床症状,髋关节确诊为股骨头缺血性坏死病人;意识清醒,无精神障碍,无严重心肝肾疾病,能配合检查和治疗者;病人本人签署知情同意书。

1.2 方法 对照组病人根据医嘱采用常规护理方法。临床路径组病人入院开始就进入中西医结合临床护理路径,应用制订好的路径进行护理。建立医护小组,责任护士按照护理路径完成各项护理、检查、治疗、健康教育等,并及时记录,小组长负责记录并填写临床护理路径实施表格,并随时根据病人的病情及需要对路径进行持续评价和不断完善。护士长随机进行检查评价。实施过程中有变异者,在变异情况登记表上记录并进行变异分析。中西医结合临床护理路径:①入院时,责任护士接待病人,进行自我和环境介绍,详细介绍主管医护人员、医院环境、医疗作息时间、规章制度及在院期间的注意事项,并对病人进行入院评估(包括舌苔及脉象),交代检验、检查项目。②入院第1天,疾病相关知识宣教,介绍中西医结合治疗方法,说明各项护理、检查、处置的目的、意义、注意事项。指导病人进行患肢功能位摆放。观察病人疼痛性质、时间、部位、程度及睡眠情况。③入院第2天及第3天,运用中医整体护理理念与个体差异性进行辨证施护。肝肾阴虚型,指导饮食上以滋补肝肾,强筋壮骨之品山药、熟地为宜;汗出时及时擦干,五心烦热者予以西洋参或太子参服用;中药汤剂宜温热服;脾肾阳虚型,饮食上益气健脾,温经散寒;病室温暖向阳,注意防寒保暖;中药宜热服。宜食用温肾阳食物如羊肉、狗肉;气滞血瘀指导饮食上以活血化淤、行气止痛之品为宜;局部热敷,中药汤剂热服。宜食用活血散淤之品,如山楂等;痰淤互结型饮食上宜兴起化痰祛瘀;患肢勿负重,注意休息;中药汤剂宜温服。食物如萝卜、荸荠。④入院第4天～第14天,完成各项中医特色外治疗法(针刀治疗等)护理配合,实施中药熏蒸、中药外敷及理疗等护理措施。与病人协商康复训练计划,制定功能锻炼方法,如髋、膝、踝三个关节的“阻抗运动”“松髋四法”“按摩手法”“旋髋运动”等。鼓励其每日坚持,责任护士及时指导并评估锻炼效果。⑤第15天,评价疾病相关知识掌握情况,实施出院宣教,发放中西医结合健康教育处方(调七情处方、调正气处方、调饮食处方),指导出院后的生活调护,进行满意度问卷调查,协助办理出院手续。

1.3 评价指标

1.3.1 疗效 根据1994年国家中医药管理局发布的中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》进行临床疗效评定。治愈:行走无跛行,髋关节无疼痛,下肢无短缩,功能完全或基本恢复,X线片股骨头死骨区塌陷、骨坏死及骨增生硬化现象基本消失。好转:症状减轻,髋关节活动功能改善,下肢短缩在1 cm左右,X线片股骨头变大或扁平,但骨坏死及骨增生硬化现象有改善。未愈:症状无改善,X线片征象无改变。

1.3.2 健康知识知晓情况 自制问卷表,内容包括12个问题,让病人能复述有关的知识与技能,每个问题设3种答案:掌握、部分掌握、未掌握,分别得3分、2分、1分,在出院前进行测试,30分～36分为优,25分～29分为良,20分～23分为一般,<19分为差。

1.3.3 病人及家属对护理服务的满意度调查 采用我院自制的病人满意度调查表,内容包括服务态度、技术水平、疾病相关知识的了解等10个问题,每个问题按满意、较满意、不满意3级评分,出院时进行满意度调查,30分为满意,20分～29分为较满意,低于20分为不满意。

1.3.4 住院费用 病人出院后统计。

1.4 统计学方法 应用SPSS 12.0软件进行数据处理,计量资料的比较采用χ2检验,计数资料的比较采用 t检验。

2 结果(见表1～表 4)

表1 两组临床疗效比较 例(%)

表2 两组病人健康知识知晓情况 例(%)

表3 两组病人满意度比较 例(%)

表4 两组病人住院时间及医疗费用比较(±s)

表4 两组病人住院时间及医疗费用比较(±s)

组别 例数 住院时间d医疗费用元对照组 40 16.74±2.53 6 023.0±120.8路径组 40 14.83±1.26 5 234.5±68.5 P<0.01 <0.01

3 讨论

本研究中,股骨头坏死的中西医结合护理路径是根据临床护理情况的难点问题,运用中西医护理理念,结合整体护理与个体差异进行辨证施护,从饮食调护、情志调护、生活调护等方面制定出来,运用科学方法进行评估、诱导、指导、教育、纠正、评价,从而促进股骨头坏死的康复,节约医疗资源,减少护理差错,提高病人满意度。关于情志调护,中医认为“七情”与人的五脏密切联系,与五脏的生理、病理变化相关联,喜与心、怒与肝、思与脾,忧悲与肺、恐惊与肾一一相对应。七情波动能影响人的阴阳气血平衡和运行,故“七情”可“致病”,亦可“治病”。在对于股骨头坏死实施心理治疗时,应该注意接受性原则、支持性原则、成长性原则,早在《内经》就提倡:“告之以其败、语之以其善、导之以其便、开之以其苦”。方法有:喜乐胜悲,以思制恐;巧用转移,劝说开导;态度温和,消除紧张;心理暗示、养身调神等;关于饮食调护,既要综合饮食,营养搭配,又要四气宜忌,五味调和,还讲究饮食有节,饮食有方;禁止过量烟酒,禁止暴饮暴食,忌用咖啡、羊肉、狗肉,避免过腻、过咸,有刺激性的食物;宁慢勿快,宁热勿冷;关于生活调护,应避风寒,慎起居。“调正气”是增强病人自身抵抗力、免疫力。《素问》说:“正气存内,邪不可干”张景岳指出:“气之在人,和则为正气,不和则为邪气”。在很多情况下情况下,邪气之所以侵袭人体而发病,是因为正气虚弱,抵抗邪气无力,正气不足是发病的前提和根据,居于主导地位。“调正气”护理思想包括精神状态、顺应四时气候变化、预防受邪,避免外伤、良好休息居处环境、合理营养以及正确锻炼等。从病因学来说,中医学十分强调内因在发病学上的主导地位,内因以人体正气为主,人体正气的强弱与精神状态有密切的关系,精神状态时刻在影响着人体的生理功能,决定着正气的强弱。还有针刀治疗护理指导、中药熏蒸护理、中药外敷护理等,这些具体护理措施贯穿在整个股骨头坏死治疗过程中,进一步促进护理质量的提高,保证临床护理顺利进行,有效促进病人早日康复。

中西医结合护理路径是中医院整体护理的一种工作模式,实施中西医结合护理路径前,医护人员普遍对股骨头坏死治疗护理及康复指导缺乏共识,住院时间存在主观随意性。实施临床路径后界定了病人的标准住院天数,溶入了成效管理的概念,将尽早康复和尽可能少的医疗费用列为对病人实施最佳护理的一个重要内容[1]。本研究结果显示,实施股骨头坏死中西医结合临床护理路径病人的平均住院天数及费用明显少于对照组(P<0.01),减轻了病人经济负担,提高病人满意度。中西医结合护理路径使护理人员护理目标和具体护理行为一目了然,不再是机械地执行医嘱,而是有计划、有预见性、规范化、标准统一的护理,各专职护理人员对病人的诊疗计划心中有数,可以最大限度地避免因个人的学历、资历、技术水平等主客观因素对预期效果带来的负面影响,有效提高了整体护理水平,减少不同医护人员之间的差异,减少护患纠纷,提高病人满意度。同时中西医结合护理路径将健康教育工作规范化、具体化,护士严格按照路径计划表预定的健康教育内容实施,健康宣教贯穿各个环节,及时了解病人的思想动态,使病人能尽快进入角色并能够了解就医环境和规章制度,掌握相关疾病知识、功能训练及饮食、用药方面知识[2]。本研究结果显示,实施股骨头坏死中西医结合护理路径病人临床疗效、对护理工作满意率、对健康知识知晓率掌握情况高于对照组(P<0.05或<0.01)。提示实施股骨头坏死中西医结合护理路径促进了医护人员与病人、家属的良好沟通,增强了病人的参与意识、自我护理意识和功能锻炼的主动性,达到最佳治疗护理效果。作为一种先进的临床服务模式,临床路径具有理顺医疗护理程序、规范诊疗护理行为、减少重复劳动、提高医疗质量和工作效率、节约医疗成本、减少病人住院费用,符合我国目前的卫生体制改革的政策。它以最低廉的收费让病人获得最佳的医疗服务,使病人满意度上升,有效地改善医患关系,为医院带来良好的社会效益,从而实现以社会效益带动经济效益的良好局面,步入以增加服务人次和项目来增加经济收入的良性发展轨道,具有重要的社会意义及潜在的经济价值,具有广泛地应用前景。

[1]磨琨,黄茜.临床护理路径管理模式的应用及效果评价[J].中华医院管理杂志,2002,18(3):170-172.

[2]王汉云,牟美丽,房永叶,等.股骨头置换病人健康教育路径探讨[J].临床合理用药,2009,2(18):69-70.