成本-效果分析中药物成本测量的良好研究规范：管理式医疗角度——ISPOR药物成本工作组报告之三

成本-效果分析中药物成本测量的良好研究规范：管理式医疗角度
——ISPOR药物成本工作组报告之三

目的：本报告的目的是就管理式医疗机构（managed care organization，MCO）角度下如何测量成本-效果分析（cost Effectivenss Analyse，CEA）中的药物成本这一问题提供指导和建议。方法：国际药物经济学和结果研究会（ISPOR）的专项计划——成本-效果分析中药物成本测量的良好研究规范工作组（DCTF）由ISPOR董事会指定。工作组成员均为富有经验的CEA模型开发或使用者。在制定报告草案前DCTF已召开了会议并制定了报告的核心假设和纲要，而且就报告草案征求了外部评审人员的意见，并在ISPOR会议和ISPRO网站上征求了ISPOR会员的意见。结果：对于MCO而言，药物成本等于它向药剂师支付的药品成本和调剂费用之和，再减去患者共付部分和来自制药厂商的任何折扣。MCO对这些部分的报销程度随药物类型（单一来源还是多重来源）、配送方式（零售还是邮寄药品）、给药场所（自我药疗还是在医生诊所给药）等多种因素的不同会存在很大区别。由于成本部分的价值取决于个人和保密合同，因此难以对其进行准确测算。结论：MCO角度下药物成本的测算应包括药费和处方费，再加上扣除共付金额、折扣和其他原因减少的药物价格。考虑到药物价格的自然属性，ISPOR应建立一个网站，以便出现新信息之后在该网站上对DCTF的成本建议进行更新。

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一、工作组背景

国际药物经济学和结果研究会（ISPOR）专项计划——成本-效果分析中药物成本测量的工作组（DCTF）由ISPOR健康科学政策委员会于2004年12月13日建议成立，并于2005年5月15日得到ISPOR董事会的认可。由于成本-效果分析中药物成本应当如何测量取决于不同的角度，因此DCTF成立了5个专门小组分别从社会角度、管理式医疗角度、美国政府角度、产业角度和国际角度来制定药物成本的标准。本报告为第三部分：管理式医疗角度（来自ISPOR的专项计划——成本效果分析中药物成本测量的良好研究规范六份报告之一）。其他的报告（第一部分：问题和建议；第二部分：社会角度；第四部分：美国政府角度；第五部分：产业角度；第六部分：国际角度）同样发表于2010年（Vol 13）1期《健康价值》上。DCTF各小组在撰写报告草案前已召开会议并制定了报告的核心假设和纲要。各专门小组在ISPOR年度国际会议和欧洲会议中举办了公开讨论会和/或组长早餐会。报告草案在该计划的174名主要评审人员中进行了传阅（评审人员审阅的角度均不相同）。本次评审之后，将撰写一份新的草案并使其能供更多ISPOR成员评论。专项计划的主要评审者和ISPOR成员对于这些报告的评论将会在ISPOR网站公布。但这些观点只代表作者本人而非其单位的见解。

二、简介

组建ISPOR成本-效果分析中药物成本测量的良好研究规范工作组（DCTF），目的是开发用于药物经济学研究中药物成本测量的标准。管理式医疗专门小组的关注点是在美国卫生保健环境下测量对于管理式医疗机构（MCO）而言的药物成本。MCO是对可及性、融资、供给、质量，以及将卫生保健提供给特定人群的成本进行管理并收取相应费用的机构[1-3]。由于美国药品采购过程的复杂性，MCO所面临的实际成本一般都低于公开的价格。而且这一成本通常也与患者、供应商和政府机构所面临的成本不同[4,5]。

下面将对本报告的产生过程，即从MCO角度考虑构成药物成本的各部分，并估计这些部分可能的潜在来源进行阐明。另外，还将对以MCO角度进行药物经济学评价时应当使用的标准提出建议。

三、药物成本的构成

对MCO而言，一般药物成本等于它支付给药房的金额，包括药物的“原料成本”和处方费（“原料成本”是指药物的成本，处方费是指药师服务费，即开具处方的费用）减去患者的共付部分和药品生产商付给MCO的任何折扣。由于多种因素的影响，这些构成部分的价值可能会存在很大差异[4,5]。这些因素包括药物类型（单一来源还是多重来源）、配送方式（零售还是邮寄）和给药场所（自我药疗还是在医生诊所给药）。价格上缺乏透明度也增加了复杂性。大部分价格的构成由专利药物和保密合同所决定。由于药品价格和报销的自然属性是不断变化的，因此应当慎重采纳MCO角度关于药物成本的建议，并根据开展药物经济学分析之前的新进展进行调整。

四、单一来源药物

对于仍处于专利保护下的专利药物（单一来源药物），MCO付给药房的原料成本一般是在平均批发价格（average wholesale price，AWP）的基础上减去一定比例的折扣[4,5]。该折扣的比例由MCO或其药房收益经理（pharmacy benefit manager, PBM）与零售商和邮购药房通过网络进行谈判。药房收益管理学会（Pharmacy Benefit Manager Instisute，PBMI）是一个按年度对雇主提供的健康计划进行健康收益调查的组织，其数据显示，2008年零售药房的平均折扣为16%，邮购药房的平均折扣为23%[6]。配送费也由MCO（或其PBM）与药房进行商定。PBMI指出，2008年零售药房的平均配送费为1.73美元，邮购药房为2.17美元；但仅有20%的邮购药房收取了配送费[6]。需要注意的是，零售药房收取的配送费用对应1个月的药品供给配送费，而邮购药房收取的配送费对应超过3个月的药品供给配送费。过去几年中，药物成本折扣（ingredient cost discounts）有所增加，而对处方费的报销则有所减少[6]。

MCO角度的药物成本因原料成本部分和患者支付的处方费（即患者共付费用），以及制药商以折扣形式对MCO的任何补偿而降低。患者共付费用的数量取决于药物被规定的处方等级和药物通过零售还是邮购药房进行配送[6]。大部分单一来源药物的处方等级为二级或三级。而生活方式药物、特殊药品和只能由医生处方的药品（这种情况下一般会开特殊处方）则是例外。PBMI指出，2008年零售购买二级和三级的共付费分别为24美元和42美元[6]。共付费的多少，以及二、三级药物共付费之间的差额，均已随时间不断增长[6，7]。此外，近年来支付者通过增加对共付保险的使用来作为固定美元共付费的替代方法[6]。共付费用的多少也与药物是在零售药房还是由邮购药房配送有关。从历史上看，MCO提供过获得3个月邮购供应和2个月零售供应的共付费以供患者选择。然而，近年来邮购方式的共付费有上调的趋势[6]。2008年二、三级药物的邮购共付费分别为49美元和84美元[6]。

据美国联邦贸易委员会估计，2003年制造商支付给MCO单一来源药物的平均折扣约为登记价格的7.5%，登记价格也被称为批发获得成本（wholesale acquisition cost，WAC）[4,8]。但是，折扣通常会随着药物的处方情况以及一线药物之间竞争程度的不同而有所差别[5]。由于能够收集到的信息有限，分析人员可以合理地假设折扣的基础值是15%，对于与一线药物竞争的二线药物，没有统一的折扣值，可取5%～25%的范围[9]。如果该药物属于三线药物，那么制药商就会给出非常小的折扣。对于二、三线药物而言，如果没有一线竞争者，那么折扣极小或没有折扣也是合理的。如果存在竞争性仿制药，且该仿制药与专利药具有临床相似性，那么该仿制药的折扣可能更高。值得注意的是，折扣率适用于制药商的药物登记价格（即WAC）。

由行业来源的信息估计，PBM保留的制造商折扣大约为20%，而PBM是MCO的药物收益管理者组织[10]。在大多数情况下，PBM是独立的外部组织，但在某些情况下它们则是MCO的内部子公司。无论采取哪种方式，它们提供的服务均是药物获得和分配过程中一个必不可少的组成部分，因此它们保留的折扣应被视为MCO药物成本的一部分。基于此，当减去制造商折扣从而获得MCO的最终净成本时，分析人员应当排除PBM保留的折扣部分。例如，如果总折扣是100美元，而PBM保留了20%，那么在计算MCO最终成本时应当只减去80美元。

五、多来源药物

同样的因素支配着多来源药物的成本，而多来源药物是指从多个制造商或包装商处均可获得的药物，这些药物通常被称为“仿制药”。但是在对药物成本的构成进行评估时，多来源药物与单一来源药物之间存在重要区别。MCO通常不会从多来源药物得到折扣[5]。由于使用何种多来源药物由药房做出决定，因此对价格的考虑一般形成于药房而非MCO[4]。大多数仿制药一般都属于一级处方，所以其共付费用最低[5]。2008年，零售药房一级处方的共付费平均为10美元，邮购药房约为19美元[6]。

由于许多公司供应的多来源药物价格各异，因此其原料成本较难确定。此外，列出的价格通常远远高于药房实际支付的价格[11]。一般MCO通过建立最大许可成本（maximum allowable cost，MAC）来处理这种情况。这些MAC清单列出了MCO为某一多来源药物给予药房的最高补偿额度。MCO和PBM认为其MAC列表是专用且保密的。另外一个复杂的问题是，MCO可能会使用MAC对零售药物进行定价以及使用贴现后的AWP对邮购药物定价[6]。多来源药物的处方费用与专利药物的处方费用相同，虽然MCO偶尔会提供更高的处方费用以鼓励药师开具多来源药物处方。

大多数合同规定，MCO向药房支付的价格应低于合同价格（即MAC加上处方费）或药房对于现金支付患者通常或按惯例收取的价格[5]。因此，药房向现金支付客户收取的价格代表了关于成本信息的一种可供选择的来源。许多药房的这一价格均可从网络（例如cost co.com，drug store.com，cvs.com）上获得。由Wal-Mart，Kroger和Target商店贴出的“4美元仿制药”的列表代表了另一种信息来源。无论以通常或惯例价格还是以合同价格对药房进行补偿，对于MCO而言，成本均会由于患者的共付而减少。

值得一提的是，与单一来源药物或其他医疗保健的成本相比，多来源药物的成本相对而言更小的。因此，即使对仿制药价格的估计不太准确，一般也不会对药物经济学分析带来多少影响。

六、由医生给予的药物

有些药物不是通过药房发放给患者，而是在医生诊所或医院门诊通过输液或注射给药。对于医生给予药物的补偿，MCO倾向于遵循美国医疗保险B部分（Medicare Part B）的规定。截至目前，此类药物的Medicare补偿为AWP的85%[12,13]，但是这包含了20%的患者共付保险。因此，Medicare支付额85%的80%，等于68%的AWP。所以68%的AWP是估计该类药物MCO成本的合理基础值。

联邦政府最近将其补偿由AWP的85%改为平均销售价格（average sales price，ASP）加6%[5,14]。ASP是一个由医疗保险和医疗补助服务 中 心（the Centers for Medicare and Medicaid Service，CMS）提出的相对较新的定价概念，用于Medicare Part B所覆盖药物的补偿。虽然ASP的具体数额并未公开，但ASP数额的106%所表示的金额可在CMS网站(http://www.cms.hhs.gov/ McrPartBDrugAvgSalesPrice/）上公开获得。在20%的共付保险下，某一药物Medicare 补偿的新的净值将是ASP的106%的80%，或者是ASP的84.8%。需要注意的是，并非所有管理式医疗的支付者都采用了这种新的补偿水平[15-17]。但是在要求和获得折扣方面，这些支持者也变得更加积极了。因此，在估算医生给予药物的成本时，分析人员应考虑使用AWP的68%或ASP的84.8%中的较小者。尽管如此，考虑到管理式医疗支付水平的多元化，我们同时建议对两者中较高者进行敏感性分析，从而使读者能选择最接近自己经验的估计。

七、结论

MCO支付的药物价格是由原料成本和处方费用补偿，更低的制药商折扣，以及患者的共付费共同决定的。这些构成部分可能随配送方式、给药场所、药物类型和处方安排的变化而不断变化，而药品的定价也是动态的。对本报告提出的问题进行思考，能够使分析人员得到比名单上公布的价格更准确的价格，如常用于药物经济学分析中的AWP。

八、工作组（DCTF）的建议

从MCO角度进行的药物经济学分析及预算影响分析，应尽可能谨慎地反映扣除所有折扣、共付费或其他调整后MCO实际支付的价格。但这并非易事，因为这些价格目前均处于不断变化的状态，而今后也不可能获得AWP的数额。ASP + 6%是一种替代基准值，目前可通过CMS获得，但仅限于Medicare Part B所覆盖的药物。还有一个基准值即平均制造商价格（average manufacturer's price, AMP），可能最终会以法律规定的形式由CMS公布，但目前AMP在法定程序上受到了质疑，其结果尚未确定[18，19]。因此，DCTF提出以下建议：

（1）药物经济学研究人员应了解数据来源的现状，以便获得何种数据来源（WAC、AWP、ASP、AMP）能够提供最完善和透明的构建MCO角度药物成本的基础。

（2）当从MCO角度进行药物经济学评价时，药物费用应尽可能地包括用于药物原料和处方费的成本，并要扣除折扣、患者共付额、批量折扣，或其他任何与MCO环境相关的药品降价。

（3）在估计药物成本时，分析人员应该对通过零售药房与邮购药房配送药物的比例以及由此产生的配送费用或者对原料成本补偿等方面的任何变化做出调整。

（4）在估计药物成本时，分析人员应该根据药物是否需由医生开具处方，或因具有其他特别之处而使其保险范围不同于典型的零售药房或邮购药物的配送方式来做出调整。

（5）意识到不同MCO可能面对不同的折扣和定价结构，药物经济学研究者应该在灵敏度分析中纳入能够反映完全折扣后MCO价格的合理定价范围。

（6）对于那些已过专利期或者专利期将至的药物，尤其在着眼于慢性疾病的治疗方法时，在药物经济学模型的基本情况分析或敏感度分析中考虑多来源药物价格是恰当的。

（7）ISPOR应建立一个网站，以便在出现更多重要信息时使目前DCTF关于管理式医疗药物成本核算的建议能够得到更新。

财政支持来源：本文未签署任何合同或接受任何赞助商资助。

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（本文根据Edward C Mansley, PhD, Norman V Carroll,RPh, PhD, Kristina S Chen,PharmD, MS等人在《Value in Health》2010年Vol 13 (No1)发表的文章“Good Research Practices for Measuring Drug Costs in Cost-Effectiveness Analyses: A Managed Care Perspective: The ISPOR Drug Cost Task Force Report—Part Ⅲ”编译，译者：冯变玲 宗欣 吴晶）