成本-效果分析与决策实践间的桥梁

宗 欣孙利华

成本-效果分析与决策实践间的桥梁

宗 欣1孙利华2

成本-效果分析（广义，包括成本-效用分析）是应用较为广泛的药物经济学评价方法，在评价实践中占有重要的地位。然而，由于成本-效果分析评价标准的缺失导致其评价结果ICER值无法直接应用到报销、定价、合理用药、新药研发等决策实践中。为此，经济学家们在ICER值与决策实践间构建了一些桥梁，这些桥梁是连接ICER值与决策制定的重要工具，可使药物经济学评价结果ICER值更好地为决策实践服务。药物经济学评价在各领域中的应用方法大同小异，本文主要以在报销领域中的决策实践为例进行阐述。

成本-效果分析 决策实践 成本-效果联合排序表 项目预算与边际分析 成本-效果阈值

成本-效果分析、成本-效用分析可以应用于报销、定价、合理用药、新药研发等多个领域当中。它们有一个重要的共性，即都是利用成本-效果分析、成本-效用分析的结果增量成本-效果比（ICER）与“桥梁”两个核心要素，以及若干影响因素来进行经济性决策实践，并且本质上都是将药物的ICER值与既定的成本-效果阈值比较来判断其经济性，从而做出决策判断。由此可见，明确成本-效果分析、成本-效用分析与决策间的“桥梁”有着重要的理论和实践意义。

1973年，Weinstein和Zeckhauser[1]提出了成本-效果联合排序表法和成本-效果阈值法两种将药物经济学评价结果ICER值转化为决策实践可用信息的方法。此后，在前人研究的基础上经济学家们又发展出了许多将药物经济学评价应用于决策实践的方法。根据评价指标的不同，可将这些方法分为最优决策法和次优决策法，其中最优决策是指追求资源配置效率的最大化，一般使用增量分析指标ICER；次优决策是指仅追求优化资源配置，但不一定能够实现效率最大化，此时一般不用ICER这一指标。由于当前包括我国在内的多数国家均要求/建议使用增量分析法来进行成本-效果/效用分析（见表1），因此本文仅针对基于ICER值的最优决策法进行简要介绍和分析，这类方法主要包括成本-效果联合排序表、项目预算与边际分析、传统成本-效果阈值法。

一、成本-效果联合排序表法（league table approach）

成本-效果联合排序表法是与传统成本-效果阈值法一起最早被提出的两种药物经济学评价结果应用方法[1]。该方法认为，在满足下述几点假设的前提下，将所有备选方案的ICER值按照由小到大的顺序依次排列，获得成本-效果排序表（cost-effectiveness league table），按照从前到后的顺序在方案中依次进行选择直至预算耗尽，通过这种方法能够实现资源的最优配置，即使用有限资源获得最大健康收益。这些假设包括[2,3]：给定的预算限制；固定预算下决策者进行资源配置的目标是实现健康最大化；可以获得现存所有药物的成本和效果的完备信息；方案具有完全可分性和不变规模报酬；方案间是互相独立的等。

成本-效果联合排序表法的基本假设与成本-效果分析的基本假设相似，这表示该方法具有较强的理论基础，这是这种方法的优点之一。此外，由于成本-效果排序表法考虑到了预算限制，因此该方法的另一个优点是它将各备选方案的经济性与其预算影响相结合，在考虑经济性的同时还兼顾到方案的可支付性。但由于该方法对经济性数据的极高要求以及引起的许多争议使其极少用于决策实践中。美国俄勒冈州曾是这一方法的践行者，但由于后续事实证明该方法在实践中有着难以克服的困难，因此在短暂的实践之后，俄勒冈州已不再使用这种基于ICER值的成本-效果联合排序表法进行决策。总体而言，使用成本-效果联合排序表法作为将ICER应用于决策实践“桥梁”的不足之处主要包括：

（一）评价结果的一致性

在成本-效果联合排序表中，不同方案可能采用了不同的评价方法，因此所得ICER值之间的一致性可能会存在问题。这些评价方法的差异主要有：评价角度不同导致成本计量时纳入的成本项不同；评价中使用的贴现率可能存在差异；是否对成本和效果采用相同的贴现率进行贴现；用于测量健康相关生命质量（HRQoL）的方法可能不同；QALYs的测量角度和方法可能存在差别；报告评价结果时采用的结果单位可能有所差别等。这些一致性方面的问题均会对它们之间的直接比较产生不良影响。

（二）研究背景的一致性

成本-效果联合排序表法假设每项药物经济学评价的背景与决策实践的背景是一致的，但这可能并不符合现实情况。每项决策均有其独特的存在背景，这可能与进行研究时的背景并不一致。

（三）评价结果的不确定性

成本-效果联合排序表法仅以ICER值作为经济性决策制定的依据，这显然忽视了评价结果的不确定性。而不确定性也是在决策制定过程中必须要考虑的一个重要因素。

（四）各方案间的独立性

联合排序表法假设表中的所有方案均为互相独立的可替代方案，具有完美可分性。但实际情况往往要复杂得多，不同方案间的成本和收益往往有一定的相互作用和影响。

（五）决策的实用性

虽然成本-效果联合排序表法的开发目的是为了帮助决策者判断不同方案的经济性结果，但该表只考虑了经济性，将公平性等其他因素完全排除在外，在实际应用中有一定的困难。

二、项目预算与边际分析（program budgeting and marginal analysis, PBMA）

项目预算与边际分析（PBMA）起源于20世纪50年代，由美国兰德公司首创[4]，目前已成为通用领域中资源配置的重要方法之一。作为一种资源配置的计划工具，PBMA可用于市场规律不起作用的公共领域中，其目的旨在管理集权式决策者的权力范围[5]。PBMA同样也可应用于医疗卫生领域当中，其主体可分为两部分：项目预算编制（programme budgeting, PB）和边际分析（marginal analysis, MA）。

项目预算与边际分析的实施过程共可分为8个步骤[6]：

（1）项目选择。该步骤中的主要争议是如何确定一个项目，项目应该按照特定的疾病还是某种特定治疗药物或服务进行分类，目前还没有严格的规则，但可以考虑采用将疾病和卫生服务相结合的方法对项目进行分类。

（2）确定当前的活动和开支（项目预算编制，PB）。在该步骤中应识别出总体预算，并避免漏计或重复计算的情况。

（3）方法的改进。考虑卫生保健方案是否存在改进的可能，不同项目之间和同一项目之内均应当实施这一步骤。可以基于新的研究证据、实践经验或患者反馈来考虑是否存在改进的可能。

（4）对上一步骤中改进措施的增量成本和增量收益进行评价与权衡（边际分析，MA）。使用常用的药物经济学/卫生经济学评价方法，如成本-效果分析和成本-效用分析等即可进行该步骤。

（5）就前述改进措施和边际分析结果进行广泛咨询。

（6）决定是否改变资源配置方式。

（7）实施这些改进措施。

（8）对上述整个过程进行评价。

从对PBAM整个过程的简要描述中可以看出，该方法要求成立一个专家组，需要遵循严格的程序和规则，因此耗时相对较长。此外，该方法还需要多个部门的综合参与，包括医疗部门、财政部门和卫生保健服务提供者等，虽然这种决策方式能够较为全面地反映各部门的关注重点，但也对管理水平提出了较高的要求，如需要明确各部门职责等。总体而言，这种方法最明显的缺点就在于它将消耗大量的时间、人力、财力和物力。

三、传统成本-效果阈值法（cost-effectiveness threshold approach）

传统成本-效果阈值法是指使用药物经济学外生评价标准——成本-效果阈值来进行资源分配决策的方法。成本-效果阈值是成本-效果分析中评价结果的判别标准：如果治疗方案的ΔE＜0且ICER值高于该成本-效果阈值或ΔE＞0且ICER值低于该成本-效果阈值，则该方案将被视为具有经济性；反之方案将被视为不具有经济性[7,8]。传统成本-效果阈值法就是根据成本-效果阈值这一经济性判别标准以及由这一判别标准所得到的经济性结果来进行决策制定的方法。通过一定的方式综合考虑成本-效果阈值与公平性等其他决策因素，据此进行决策制定。采用这种决策方式的典型国家为英国。

成本-效果分析和成本-效用分析是当前药物经济学评价中最常用的评价方法，而ICER是最为常用的评价指标。在根据ICER值进行决策制定时，需要将ICER值与评价标准相比较，即需要借助成本-效果阈值来为决策制定提供信息支持。尽管对确定成本-效果阈值的方法及传统成本-效果阈值法这一方法本身均存在许多争议，但应用成本-效果阈值进行决策制定仍然是当前世界的主流，因此有必要对该方法的特点进行深入剖析和探讨。对该方法的总结参见表2[9]。

传统成本-效果阈值法具有明确的方法论基础，能够带来更多的决策一致性、透明度和信任度，从而提高决策的顺应度等优点[9]，但同时也存在一些争议。这些争议有的是由成本-效果分析本身所蕴含的假设所决定的，有的是由成本-效果阈值的确定方法造成的。以下将对这些争议进行分析探讨，并在以后的文章中尝试提出解决方案。

（一）对传统成本-效果阈值方法论的争议

传统成本-效果阈值法在方法论方面的争议主要有7点，几乎全部源于成本-效果分析的几点基本理论假设。据此，可将传统成本-效果阈值方法论的争议归结为3方面，即传统的成本-效果阈值法未考虑可支付性问题，要求方案具有完全可分性和不变规模报酬，以及无法获得所有药物成本和结果的完备信息。

（二）对传统成本-效果阈值法应用于决策制定的争议

在传统成本-效果阈值法应用于决策制定的11项争议中[5]（见表2），本文认为有一些是没有意义的，具体为⑸、⑺、⑼。其中对于争议⑸，这种所谓的不公平是必然存在的，并且这种不公平并非是由于设定了不同的成本-效果阈值所导致；相反，正是由于不同国家和地区的经济水平不同，才导致用于医疗卫生、药品报销等相关领域的预算不同，从而使不同国家和地区具有不同的成本-效果阈值。这种经济发展水平的差异是客观存在的。不能否认，不同的成本-效果阈值只是这种客观存在的一定程度的反映，因此本文认为争议⑸的观点实质上是本末倒置了。对于争议⑺，是对传统成本-效果阈值法的误解，成本-效果阈值与不确定性分析方法中的成本-效果可接受曲线（CEAC）、成本-效果可接受边界（CEAF）均有着密不可分的联系。Gafni和Birch[1]曾指出，成本-效果阈值法的使用构成了药物经济学评价中不确定性分析方法的基础。对于争议⑼，本文认为这并非是由传统成本-效果阈值法导致的，而是由于医药资源的有限性而导致的决策困境，在本文所述的所有决策方法中均存在同样的问题，需要在具体的决策制定过程中予以克服。

表2 中的⑴、⑷、⑹、⑻可视为同一类问题，即是否应当根据不同疾病特征或不同患者特征设定不同的成本-效果阈值，这涉及到如何将传统成本-效果阈值法和除经济性之外的其他因素（如公平性）共同纳入到决策制定当中的问题。当前国际上对这类问题的解决方法主要是对特殊人群采用加权QALY，来获得加权ICER以及对应的加权成本-效果阈值，即将公平性等因素融合到成本-效果阈值这一经济性评价标准确定的过程当中[10]。

争议⑶实际上是有关成本-效果阈值可变性的问题。成本-效果阈值会随时间、评价角度、预算总额、行业生产率、需求等因素的变化而发生变化，这无疑为决策制定带来了一定的困难，需要相关部门定期对成本-效果阈值进行修订，或者选择本身即能够随这些因素的变化而变化的成本-效果阈值确定标准（如WHO的人均GDP法）[11]。此外，⑵、⑽、⑾均属于应用成本-效果阈值法进行决策时的相关管理问题，而非由成本-效果阈值直接引起，与成本-效果阈值法并无直接关联。

-不同国家的成本-效果阈值是不同的，这对于不同国家的国民而言是不公平的⑸-决策者可能不愿在不同药物类型和决策背景下使用同一个成本-效果阈值⑹-难以在决策制定过程当中纳入对成本-效果判断结果不确定性的考虑⑺-人们可能会因为结果数量、持续时间和类型不同而具有不同的成本-效果阈值⑻-决策者可能会发现难以从当前得到报销的最后顺序药物当中抽撤资金，用于能够提供更多价值（具有更低ICER值）的新药物⑼-决策是否具有法律约束力等因素，会对药物的接受/拒绝比例产生影响⑽-具有商业支持的经济性评价更有可能会满足成本-效果阈值的要求，因此可能会带来偏倚⑾

四、结论

综上所述，连接成本-效果分析结果ICER值与决策实践间的“桥梁”主要有成本-效果联合排序表法、项目预算与边际分析法、传统成本-效果阈值法3种，每种方法均有各自的优缺点。无论是从目前国际上研究者的关注程度，还是世界各国决策部门的实践应用程度来看，传统成本-效果阈值法都是当今世界应用与研究最为广泛的决策方法，但是这种方法并非完美无缺，而是与其他方法一样存在诸多争议。这些争议有些来源于成本-效果分析本身的基本假设，有些来源于传统成本-效果阈值法中所用经济性判断标准——成本-效果阈值确定的方法，还有些争议是如何在决策制定中考虑公平性等影响因素。对此，本文认为传统成本-效果阈值法是我国药物相关决策方法蓝本的合适选择，但还需要对其进行更为深入的研究，尽可能就上述相关争议提出解决途径，以达到对传统成本-效果阈值法进行改进，从而提高这一方法在实际决策制定中的实用性。本系列文章中有关我国成本-效果阈值确定的方法以及我国应如何应用成本-效果阈值进行科学决策制定的相关文章也将于近期发表。

[1] Amiram G,Stephen B.Incremental cost-effectiveness ratios (ICERs):The silence of the lambda[J].Social Science&Medicine, 2006,62 (9):2091-2100

[2] Weinstein M, Zeckhauser R.Critical ratios and efficient allocation[J].Journal of Public Economics, 1973,2(2):147-157

[3] Stephen Birch, Amiram Gafni.Information Created to Evade Reality (ICER):Things We Should Not Look to for Answers[J]. Pharmacoeconomics, 2006, 24 (11): 1121-1131

[4] Peter Brambleby,Richard Fordham.What is PBMA?[EB/OL]. http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/painres/download/whatis/ pbma.pdf

[5] Steven S.How to assess the value of medicines?[J].Frontiers in Pharmacology, 2010,115 (1):1-9.

[6] Peter Brambleby,Richard Fordham.Implementing PBMA[EB/ OL]. http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/painres/download/ whatis/pbmaimp.pdf

[7] Anthony J C,Christopher M C,Andrew H B.The NICE Cost-Effectiveness Threshold:What it is and What that Means[J]. Pharmacoeconomics, 2008,26 (9):733-744

[8] Andrew R.Willan, Andrew H.Briggs. Statistical Analysis of Cost-effectiveness Data[M]. John Wiley&Sons Ltd, 2006

[9] J Appleby, N Devlin, D Parkin,et al.Searching for cost effectiveness thresholds in the NHS[J]. Health Policy, 2009, 91(3): 239-245

[10] Milton C W,George T, Alistair M.QALYs:The Basics[J].Value in health, 2009,12(Supplement 1):S5-S9

[11] WHO Commission on Macroeconomics and Health: Macroeconomics and health: investing in health for economic development.Report of the Commission on Macroeconomics and Health: Executive Summary.Geneva:World Health Organization, 2001

1宗欣，沈阳药科大学工商管理学院博士研究生，沈阳 110016

2 通讯作者：孙利华，沈阳药科大学工商管理学院，教授，博士生导师，沈阳 110016