超声引导下肾穿刺活检的临床意义

顾新刚 吴旸 夏寅娟 王宇

肾病的病因及发病机制非常复杂,许多肾病的临床表现与肾脏组织学改变也存在个体差异,而且不同发展时期肾病的组织病理学改变也不尽相同。因此制定有针对性的肾病治疗方案,有赖于组织病理学的明确诊断。在超声引导下,进行肾穿刺活检术,是获取组织病理学诊断的有效手段。本文对超声引导下肾穿刺活检术的成功率、取材满意度和安全性进行总结分析,报告如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象

本组资料取自2008年1月1日—2010年12月31日,在本院住院患者共206例,男性105例,女性101例,最小年龄15岁,最大年龄87岁,平均52.9岁。主要临床特征为血尿、蛋白尿、肌酐及尿素氮升高。

1.2 仪器和方法

采用PHILIPS iU22彩色超声诊断仪,探头为C5-2,探头频率2～5 MHz,无穿刺架,穿刺器械:Bard第三代自动穿刺活检枪,配Tru-cut 16G活检切割针。

术前准备:⑴常规化验出凝血时间、纤维蛋白原及凝血酶原时间、血肌酐和尿素氮等; ⑵双肾彩超检查,了解双肾大小、形态和肾皮质厚度,排除孤立肾、多囊肾等禁忌证; ⑶向患者说明肾穿刺操作方法及注意事项,练习憋气动作; ⑷高血压患者控制血压。

操作方法:超声定位、穿刺分别由固定医生操作;患者取俯卧位,腹部垫沙枕,常规左侧肾区皮肤消毒铺巾,引导探头套无菌手套,以肾脏下1/3部分为穿刺区域,确定穿刺点,穿刺方向指向肾下极[1]; 局麻后,尖刀切开穿刺点皮肤,在超声引导下进针,当针尖抵肾被膜致凹陷时,嘱患者吸气后憋气,发射活检枪迅速拔针（图1）。常规取2～3针,固定标本。分别送光镜、电镜和免疫荧光检查。术后穿刺点加压沙袋20 min,嘱患者平卧24 h,多饮水,密切观察尿常规及血压变化,必要时超声复查。以检出肾小球作为取材成功,获得10个以上肾小球为满意标本。

图1 超声引导下肾穿刺活检声像图

2 结果

206例中每肾穿刺1～2针,其中左肾201例、右肾5例,每针取材组织长度为2 cm,取材成功率100%,肾小球数目5～25个,10个以上肾小球196例,标本满意率95.12%。术后出现肉眼血尿6例,2 d内均消失; 2例包膜下小范围血肿,未经特殊处理,术后2周血肿吸收。

病理类型结果见表1。

表1 肾穿刺活检病理汇总

3 讨论

图2 弥漫性肾病穿刺病理诊断结果A,B:临床诊断为慢性肾炎综合征,病理:淀粉样变性肾病; C,D:临床诊断为肾病综合征,病理:淀粉样变性肾病; E,F:临床诊断:蛋白尿,病理:系膜增殖性肾炎伴硬化; G:临床诊断:肾病综合征,电镜:膜性肾病（×10）; H:临床诊断:蛋白尿待查,电镜:轻微病变（×15000）; A,C,E:PAS染色（×400）; B,D,F:PASM染色（×400）

弥漫性肾病是肾脏实质发生弥漫性病理改变的一组疾病,病源学上可分感染性、代谢性及免疫性等多种原因,因其病因、发病机理、病理改变、病程及预后不相同,给临床诊治带来一定的困难。本组病例临床以慢性肾炎、糖尿病肾病、肾病综合征、IgA肾病及紫癜性肾病等收住入院,为了解病程、疾病的发展趋势、预后以及制定合理的治疗方案,需进行肾穿刺活检以获得病理诊断(图2)。早期肾穿刺活检在超声确定肾脏下极区域后,以负压吸引装置在定位区域快速盲穿,其受患者呼吸、穿刺角度偏差等各种因素影响,成功率较低[2]。随着介入超声的发展,在实时超声引导下穿刺活检,因穿刺路径清晰可见,穿刺成功率和标本满意率明显提高,并减少了并发症的发生。本组病例选择左肾下极区域针尖指向肾下极,而孟志彬等[3]常规取右肾下极进行穿刺操作,这与个人操作习惯有关,两种方法均能获得满意效果。作者认为开展超声引导下的肾组织穿刺活检,超声定位和穿刺操作人员以相对固定为好,这样两者能很好地配合,确保穿刺一次成功,提高组织取材成功率。

通过本研究总结经验如下:⑴超声定位:利用常规腹部探头套无菌手套即可,可清晰显示肾脏及周围组织结构,并可实时动态显示活检针进针取材的全过程,随时调节进针角度,以获得满意的组织标本。本组定位于肾脏的下1/3部分进行穿刺,其成功率与文献报道基本一致[4]; ⑵肾脏取材部位:肾小球分布密度最高的部位是肾皮质,其次为皮髓交界处,因此穿刺方向应选择肾脏下极无肾窦回声且皮质宽厚部位; ⑶自动活检枪:采用美国Bard自动活检枪及Tru-cut 16G活检针自动高速切割可获得足够的肾皮质,本组患者中切取肾小球数目为5～25个,较高的取材率有利于病理诊断,客观地反映肾脏的病理改变,更好地为疾病诊断、病情分析及预后判断提供依据。但是,尽管肾组织活检是微创技术,由于肾实质内血供丰富,且随呼吸的活动幅度较大,操作不当可引发一定的并发症,最常见的有肾周或肾被膜下血肿、肉眼、镜下血尿、穿刺部位钝痛或腰痛。严重并发症有穿刺部位感染、穿刺后出血休克、肾盂尿瘘等。更有肾周巨大血肿,甚至出血不止致肾切除的报道[5]。本组病例出现一过性血尿6例,占3%,低于文献报道7.4%～18.9%[6]; 肾周血肿2例,分析可能由患者术中屏气配合不佳导致肾包膜划伤所致,2周后血肿吸收消失,无严重并发症。

导致并发症发生的可能因素有:⑴ 超声引导穿刺针显示不清的情况下凭经验穿刺; ⑵患者过度紧张呼吸急促、不能有效屏气配合穿刺; ⑶穿刺角度垂直于肾包膜误伤肾窦; ⑷高血压患者,血压未控制在理想范围; ⑸急性肾功能衰竭、肾病综合征患者,凝血功能障碍。故为保证病理标本质量且减少并发症发生应做到:⑴超声引导必须在显示针尖及进针方向时进行穿刺活检; ⑵消除紧张心理,适当给予镇静药物,指导患者有效深吸气后屏气动作; ⑶ 选择合适的穿刺针和穿刺角度,尽量不垂直于肾包膜进行穿刺; ⑷高血压患者血压控制在理想范围; ⑸对于急性肾功能衰竭、肾病综合征患者,术前了解肾功能,化验凝血机制4项[7-8]。

总之,超声引导下肾组织活检可实时动态监控穿刺全过程,具有简便易行、安全系数高等优点,操作时掌握适应证和禁忌证,可以有效降低术后并发症的发生,对确定肾脏疾病类型、了解病程阶段和指导治疗方案具有十分重要意义,值得推广应用。

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