五种根除幽门螺杆菌方案的药物经济学分析

阮清生

(宁德市医院,福建 宁德 352100)

根除幽门螺杆菌(HP)以治疗消化性溃疡等HP相关性疾病的方法已在临床广泛采用,并取得了显著效果,根除HP感染可以明显降低消化性溃疡的复发率。药物经济学认为,疾病时药物的选用应把经济与安全性、合理性、有效性置于同等位置,使病人以最小的经济负担得到最佳的治疗效果[1]。本文根据郭传勇医师[2]、孙艳蓉药师[3]等的临床实验结果,对5种根除幽门螺杆菌方案进行药物经济学评价。

1 临床资料

127例[2]十二指肠球部溃疡或慢性胃炎患者,年龄18～70岁,经胃镜检查证实,快速尿素试验强阳性,血清抗 HP抗体或涂片及组织学检查证实HP阳性。随机分为4组:A组奥美拉唑20mg,阿莫西林 1000mg,克拉霉素250mg,各bid×7。B组奥美拉唑20mg,呋喃唑酮 100mg,克拉霉素250mg,各 bid×7。C 组奥美拉唑 20mg,甲硝唑400mg,克拉霉素250mg,各 bid×7。D组奥美拉唑20mg,呋喃唑酮100mg,阿莫西林1000mg,各bid×7。治疗结束后4～8周内进行13C-尿素呼气试验,记录完整病例。128例[3]消化性溃疡或慢性胃炎患者,年龄24～68岁,经胃镜检查、胃窦部取多块活检粘膜、作尿素酶试验和组织学检查及聚合酶链反应检测,HP阳性标准是尿素酶试验阳性,且另外两项检测中至少一项阳性,均证实为 HP感染。分为二组,分别以国产或进口克拉霉素250mg,加奥美拉唑20mg,替哨唑500mg,各bid×7。由于国产与进口克拉霉素在该试验中疗效一致,为便于分析,本文将其合并为一组,统一按国产药品价格计算,记为E组。治疗结束4周以后作尿素酶试验和聚合酶链反应检测复查。治疗结果见表1,不良反应均轻微。

2 成本-效果分析

成本是指某一治疗方案所消耗的有关资源的总价值,用货币单位表示,包括直接成本、间接成本和隐性成本。为使分析结果具有一定的参考价值,本研究成本分为三个水平[4]:水平1:仅考虑药物获得成本,奥美拉唑20mg6.50元,阿莫西林250mg0.38元,克拉霉素250mg14.00元,呋喃唑酮100mg0.02元,甲硝唑200mg0.04元,替硝唑500mg2.10元。水平2:水平1加药物使用和治疗的成本,包括准备和给药的成本,实验室检查成本,治疗药物不良反应的成本和治疗失败后更换其他药物治疗的成本。由于后二者费用具有不确定性,且各组费用基本一致,故本次不例入计算,按“三级甲等”医院的收费标准,统一计算胃镜及活检费每次380元,13C-尿素呼气试验200元,共计实验室检查成本580元/人。水平3:水平 2加住院及误工费用,包括诊疗费 3元,护理费4元,床位费9元,城镇居民人均收入20元,共计36元/元,各成本水平的成本-效果分析结果见表2。

表1 治疗结果

3 敏感度分析

由于药物经济学研究中所用的数据通常具有不确定性和潜在的偏倚,每个治疗方案在不同人群或不同医疗单位中的成本和效果可能不同,有很多难以控制的因素对分析结果造成很大的影响,因而敏感度分析对药物经济学的研究结果的可信度影响很大。考虑到药品费用的总体趋势呈现下降趋势,将药物的费用下降20%而其他费用保持不变,水平2的成本水平得到敏感度分析结果见表3。考虑治疗有效率在50%～95%范围内波动而费用保持不变,水平2的成本水平得到敏感度分析。可见,当药品费用、治疗有效率在适当范围内变动时,不能改变E、B组治疗有效率高且具有单位成本效果优势的结论。

表2 成本—效果分析

表3 药品费用下降20%的敏感度分析

4 讨论

(1)在临床药物治疗中,不能只考虑效果,不讲经济,但只考虑成本,不考虑效果也是无意义的。近年来,医疗费用增长过速引起全社会的普遍关注,降低医药成本,增强疗效是药物经济学分析的目的,这种分析方法的运用,可使有限的资源得到相对合理的配置,给患者带来实惠。本文采用药物经济学成本-效果分析法,综合考虑了效果与成本在临床用药评价中的运用,并把成本的确定区分为3个水平。

(2)只考虑药物获得成本的低水平分析模式适合于基层医疗单位、贫困山区的经验用药,由水平1的成本-效果分析可见E及B方案治疗效果好且单位效果成本较低,D方案具有单位效果成本低的优点,提示临床医师可视病人具体情况适宜地选择给药方案。但是随着医学科学特别是循证医学的发展,这种经验式的用药方案渐趋落后。考虑了治疗成本及住院、误工费用的成本-效果分析模式分别适用于门诊及住院患者,由于多数研究目的是药物应用中的药物经济学分析,由疾病所影响的工资收入和个体对健康改善(包括病情改善和精神痛苦减轻)所带来的价值往往忽略不计。水平2和水平3的成本-效果分析结果相一致,E、B方案具有良好的治疗效果与低水平的成本-效果比值,为优势方案,尤其通过增长成本-效果比发现B方案优于A方案有明显的优势。

(3)新一代短程7天三联疗法(克拉霉素、质子泵抑制剂、甲硝唑)应用以来,克拉霉素作为主要抗生素应用,取代了副作用高(高达30%以上)、依从性差的铋剂三联14天疗法(铋剂+阿莫西林+甲硝唑)。但随着甲硝唑的普遍使用,国内文献报道HP菌株对甲硝唑的耐药率已上升至70%以上,以替硝唑或其他抗菌药取代甲硝唑已成大势所趋。克拉霉素对酸稳定,是已知抗生素中对HP作用最强的药物之一,奥美拉唑聚集在胃壁细胞内,能抑制HP,与克拉霉素合用可增强后者的胃内浓度。欧洲多中心的研究(MACH-1)方案如OMC250(奥美拉唑+甲硝唑+克拉霉素)、OAC500(奥美拉唑+阿莫西林+克拉霉素),HP根除率达90%以上[5]。但克拉霉素与阿莫西林联用,康宏庄医师等[6]报道,铋剂+克拉霉素+阿莫西林对 HP根除率 53.85%,远远低于铋剂+阿莫西林+甲硝唑的81.03%,铋剂+克拉霉素+甲硝唑的93.33%与铋剂+克拉霉素+呋喃唑酮的91.04%。克拉霉素抗菌机制和红霉素相似,通过与敏感细菌核蛋白体的50S亚基结合,抑制肽酰基-tRNA移位酶,阻碍肽链延长,抑制蛋白质合成。阿莫西林抑制细菌胞壁粘肽合成酶,阻断胞壁粘肽合成。二者存在经典的药理学拮抗,配合应用时以阿莫西林在前,克拉霉素在后,间隔2～3h服用为宜。

(4)通过药物经济学分析,为临床选择安全有效和经济的根除幽门螺杆菌方案提供了参考依据。

[1]刘玉兰,李佐军.3种治疗干呼吸道感染方案的成本效果分析[J].中国药房,2001,12(2):92.

[2]郭传勇,刘恒辂,钟敏章,等.克拉霉素为主短程三联疗法根除幽门螺杆菌的临床对照研究[J].中国药师,2000,3(6):357.

[3]张艳蓉,姜俊勇,蔡鸿生.含克拉霉素的短程三联疗法清除幽门螺杆菌[J].中国药师,20014(1):48.

[4]张黔桓,伍杰雄.去甲万古霉素与万古霉素抗MRSA作用的药物经济学研究[J].中国药学杂志,2000,35(7):482.

[5]李瑜元.幽门螺杆菌感染的分析和治疗进展[M].上海:上海教育出版社,1999:170-198.

[6]康宏庄,查健忠,李冰冰.儿童幽门螺杆菌相关胃十二指肠疾病的药物治疗研究[J].中华儿科杂志,2000,38(4):213.