肾移植受者预防性抗病毒治疗点滴谈

朱同玉

病毒性感染是肾移植的严重并发症之一，不但影响肾移植受者的生存率，同时对移植物肾病的发生也有着明显地影响，因此术前是否需要预防性抗病毒治疗成为一个值得讨论且有争议的话题。由于肾移植患者可发生各种各样的病毒感染，无法一一进行讨论，在此我们仅讨论肾移植中常见的两种病毒，即巨细胞病毒(CMV)和多瘤病毒中的BK病毒(BKV)感染的预防性治疗。

肾移植患者的病毒感染特点

CMV 感染是肾移植医生最关注的病毒感染，因为其不但发病率高，且发病凶险、病死率高。在健康成人中血清CMV－IgG抗体阳性率，可达50%以上，人体多种细胞内融合了CMV基因，终身潜伏在体内。在我院登记等待肾移植的尿毒症患者中，CMV－IgG阳性率达97%以上。CMV感染几乎涉及全身各种器官，其中以CMV肺炎最为常见。检出CMV复制是诊断CMV感染的必备条件，但由于CMV抗原检测方法的差异以及采用的CMV病毒载量尚无公认的标准，因此我们还无法准确统计CMV感染的发病率，而文献报道肾移植患者CMV感染率高达20%～50%。多次移植、应用抗胸腺细胞球蛋白(ATG)等清除性抗体诱导性治疗、CMV阴性受者接受CMV阳性供者等是CMV感染的高危因素。

BKV感染在人群中通常无致病性且无症状，初次感染常以呼吸道感染为主，初次感染后，BKV潜伏至肾脏和泌尿道等组织中，大约80%健康人群中体内潜伏BKV。在我院的肾移植统计资料中，BKV感染后病毒尿症23.9%，发生中位时间为术后16.3月;病毒血症9.8%，中位时间为术后39.5月，而病毒血症患者均有肾功能损害。其中应用诱导治疗患者的BKV发病率明显高于未诱导组患者，其他学者的前瞻性研究证明，以FK506或MMF为基础的治疗方案有增加BKV肾病发生的危险。急性排斥时免疫损伤的肾小管上皮细胞的再生为多瘤病毒的感染及复制提供了便利，可增加BKV感染的风险。

术后预防性治疗益处多

由于CMV感染危害严重，肾移植术后常规进行抗病毒预防性治疗十分必要，这样可显著降低肾移植患者CMV感染的发病率，提高患者和移植肾的存活率。可选择的治疗药物包括阿昔洛韦、更昔洛韦及缬更昔洛韦等。术后使用阿昔洛韦对非高危肾移植患者可起到较好的预防作用，但对于使用ATG预防治疗的患者，采用缬更昔洛韦效果更佳。一般预防治疗应不少于三个月，对于术后早期发生过急性排斥的患者，建议预防性治疗应延长至半年。

对于肾移植术前是否应该预防性抗病毒治疗尚存争议，我们认为并无必要。同样，多数中心并不采用术前的预防性抗病毒治疗。几乎人人携带CMV，但并非每人都必然发生CMV感染;同样几乎人人携带BKV，但BKV感染也只发生于部分患者，它们都属于机会性感染。由于抗病毒药物主要作用在病毒复制的环节，而不能清除处于静止期的病毒，因此，在术前对于这些机会性感染的预防似无必要。但这些感染对患者存在严重威胁，且肾移植术后患者的免疫环境大幅改变，为病毒复制创造了极佳的环境，此时进行预防性治疗十分必要。尤其对于存在的高危因素的肾移植受者预防性治疗可以显著降低CMV感染的机会。

BKV感染近年来的上升趋势与免疫方案变化趋势相关，尤其是与诱导治疗有关，但对于BKV感染，目前尚缺乏特效的一线抗病毒药物，主要的治疗策略通过降低免疫方案的抑制强度，达到抑制病毒复制的目的。因此对患者术后进行定期的尿液和血液BKV检测最为重要。

总之，对肾移植受者进行术后的密切随访，定期检查病毒复制情况，采用有效的预防策略对提高患者和移植物的存活是十分必要的，但并不需要在肾移植术前即采用预防性治疗。