大型听神经瘤术中面神经功能监测及其预后评估

郭 昊， 郝解贺 (山西医科大学第一临床医院神经外科， 太原 030001;通讯作者，Tel:0351-4639533)

在听神经瘤手术中，特别是大型听神经瘤，面神经长期受压，拉长，变薄并与肿瘤粘连，有时被包裹于肿瘤中，术者难以鉴别和分离面神经。术中面神经监测则能有效地提高面神经的功能保存率，成为手术中不可缺少的一部分［1-3］。

本文对2008-03～2010-03间我科收治的26例大型听神经瘤患者，使用美国Nicolet Endeavor-CR16通道的电生理监护仪，术中进行自发和诱发面神经肌电图连续监测，以便术中随时辨认与保护面神经，并在术末以不同的强度电刺激面神经脑干端，观察并记录有无诱发波形，以研究电刺激强度与面神经预后的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 临床症状和体征 本组男14例，女12例，年龄23-75岁，平均46.9岁。听力减退18例，听力丧失7例，眩晕8例，面部麻木8例，声音嘶哑，饮水呛咳3例，肢体共济障碍17例，头痛13例，轻偏瘫1例。

1.1.2 影像学表现 术前常规行MRI及增强扫描，本组病例内听道扩大23例;幕上脑积水20例;肿瘤性质:囊实性18例，实性7例，囊性1例;左侧15例，右侧11例。本组病例肿瘤直径均大于3 cm，其中最大直径5.6 cm。

1.2 神经电生理监测方法

1.2.1 仪器设备 美国 Nicolet Endeavor-CR16通道的电生理监护仪，主要包括:多个独立控制的刺激器，16通道放大器，同步监护 EEG，EMG，EP。

1.2.2 EMG 监测面神经功能时，记录电极置于眼轮匝肌、口轮匝肌上，接地电极置于额部正中，正负电极针尖距1 cm，并使绝缘胶膜固定。

1.2.3 刺激电极及参数设定 刺激电极为负极，参考电极为正极，术中定位面神经时，在肿瘤表面进行不同强度的电流刺激，先强(6-8 V)，后弱(3-5 V)，逐渐定位。放大器置于100 U，滤波范围10-3 000 Hz。术末以不同的强度电刺激面神经脑干端，先弱(1 V)，后强(2，3，4 到 10 V)，观察并记录有无诱发波形。

1.3 麻醉方法 异丙酚静脉诱导成功后，予8 mg万可松后气管插管，术中通过异氟醚吸入和持续泵如异丙酚维持麻醉深度。插管后不再使用肌松药。异氟醚吸入浓度控制在1%-2%。异丙酚诱导期用量2 mg/kg，维持期2-6 mg/(kg·h)。本组病人麻醉深度较其他组浅，均行头架固定，监测期间各种麻醉药输入速度保持恒定，避免麻醉深度变化对肌电图波幅的影响，手术全程监测脑电图，根据脑电图波谱转化后皮质抑制值，控制在4-8分(0为皮质深度抑制值，15分为清醒值)。

1.4 手术方法 均采用乳突-乙状窦后入路，充分暴露横突和乙状窦内侧，骨窗4 cm×4 cm，显微镜下切除肿瘤。

1.5 手术后评估 术后复查CT或MRI，了解肿瘤的切除程度;术后病人面神经功能的H-B评分(术后2周，6-12个月复诊时再次评分)。

1.6 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件包分析数据，使用Spearman秩相关检验对面神经功能分级进行统计分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果

2.1.1 肿瘤切除程度与死亡率 肿瘤全切除23例(88%)，次全切除3例(18%)，本组病例无死亡。其中肿瘤囊壁与面神经粘连紧密，术中试图剥离时EMG明显异常2例，囊壁与脑干粘连紧密4例，其中1例术中BAEPⅤ潜伏期延长1.3 ms，血压增高，心率增快，终止手术未恢复正常，行二次手术切除。术中面神经解剖保留24例(92%)，面神经与肿瘤无明显分界，无法完整保留2例。

2.1.2 面神经在桥小脑脚区与听神经瘤的相对位置 本组患者面神经位于肿瘤前上方的11例(42%)，前中部的 8例(31%)，前下部的 4例(15%)，后部 2 例(7.6%)，其中 1 例(4%)面神经被肿瘤包裹。

2.1.3 并发症 术后复查头颅CT见有3例出现远隔部硬膜外血肿，通过开颅手术清除血肿;术后出现其他并发症为:患侧的面部麻木4例，颅内感染5例，肺部感染2例，声音嘶哑1例，吞咽困难1例，皮下积液5例，脑脊液漏3例，一过性对侧肢体功能障碍2例。

2.2 数据分析 术后6-12个月随访，面神经功能保留率(H-B分级Ⅰ-Ⅱ)70%，见表1。术末电刺激强度与术后6-12个月面神经H-B分级呈正相关(r=0.8，P ＜0.05)，术末电刺激强度越大，面神经H-B分级越高，面神经功能预后越差，见表2。

表1 术后病人面神经功能恢复情况(H-B评分)(例)Tab 1 The recovery of function of facial nerves after surgery according to H-B classification (cases)

表2 术末电刺激强度与术后6－12个月面神经H-B分级的关系 (例)Tab 2 Correlation between stimulating intensity at the end of the surgery and facial nerve function grade according to HB classification (cases)

3 讨论

近年由于术中面神经功能监测使面神经保留率明显提高。Yamakami等［1］利用术中面神经监测切除大型听神经瘤，面神经解剖保留率达92%，面神经功能良好者(Ⅰ-Ⅱ级)占84%;Isaacson等［2］利用术中面神经监测，面神经功能Ⅰ -Ⅱ级者占87%;Skrivan等［3］使用面神经监测使面神经功能Ⅰ-Ⅱ级者占90%。本组病例面神经解剖保留率96%，随访6个月-1年，面神经功能Ⅰ-Ⅱ级者70%，与文献报道接近。

术中面神经监测可以定位面神经，防止面神经损伤，评估面神经的完整性及判断预后。现根据我们手术中的体会总结如下。

3.1 定位神经 手术暴露肿瘤后，按从大到小的电刺激强度刺激肿瘤表面，先用6-8 V，波宽0.1 ms的刺激，没有反应则可以排除神经，有反应表现为刺激伪迹后经过一潜伏期后出现的三相或四相波;再进一步用3-5 V刺激，逐渐准确定位;最后用1-2 V的阈刺激找出面神经的大略位置。关于定位面神经时刺激电流强度的设定，目前国内有两种做法:一种是用从大到小的电强度刺激［4］，本研究采用此方法;另一种是先用裸露的副神经确定诱发神经电位的阈值，再以3倍阈值的电刺激强度在肿瘤表面寻找面神经，如果没有反应逐渐加大电刺激强度，建议最大强度不超过 1 V［5］。

3.2 防止神经损伤 术中机械操作牵拉到面神经时，可诱发出EMG，此时监视器上出现连续、粗大的肌肉收缩波形，并发出清脆的劈啪声，提示术者此时的手术操作可能引起面神经损伤，注意调整操作。有研究［6-8］认为在操作时牵拉神经-肿瘤束时间不宜太长，应间歇性放松并交换牵拉方向，以利于保护面功能。

术中使用双极电凝对监测有一定干扰，现有的放大器滤波范围实际上很难将其屏蔽掉。但双极电凝的干扰有特定的表现:频率在5 KHz左右，波形规律，波幅较高，易于辨认。在神经附近数毫米进行电凝操作时也可以诱发面肌EMG，此时的面肌EMG表现为双极电凝干扰波背景下的肌肉收缩波形，要注意辨认，同时要立即切换到电刺激，排除神经，以免电凝损伤与肿瘤粘连的面神经。

面神经的易损伤部位是在切除内听道口和近脑干端肿瘤时。有两种方法寻找面神经，一种是正向寻找面神经:从内向外分离时，边分离边刺激，重点确认面神经出脑干的部位;另一种是逆向寻找面神经:磨开内听道后壁后在内听道底确认面神经。要在监测自发面肌肌电图的同时，多给电刺激，观察诱发肌电图的表现，并逐渐缩小刺激量，以辨认神经与肿瘤包膜及蛛网膜结构。术中我们发现，如果面神经上仍粘有2-3 mm的薄层肿瘤，阈刺激也不能诱发肌电图，说明了电刺激可以准确地区分神经和肿瘤组织。

3.3 评估面神经的完整性及判断预后 面神经切断后即使使用10 V以上的强度在脑干侧刺激也不能诱发反应，但在内听道底用阈刺激仍可诱发出肌电图。因此，全切肿瘤后在面神经近心端及远心端刺激，可以判断神经的完整性，并从刺激量的大小来判断预后，效果理想。Lalwani等［9］的结果提示术后电刺激面神经的近端，刺激量＜0.2 V时，术后1年的面肌功能为Ⅰ-Ⅱ级，而刺激阈值在0.2-0.6 V者，仅50%在H-B分级的Ⅰ-Ⅱ。Silverstein等［10］报道术毕在面神经近脑干端刺激时，如果刺激量在0.5 V，0.1 ms时，面肌功能在 H-BⅠ级。本组结果提示术末电刺激强度与术后6-12个月面神经H-B分级呈正相关，术末电刺激强度越大，面神经H-B分级越高，面神经功能预后越差，而且长期随访发现刺激度越大，术后面神经功能恢复越差。

理论上讲，如使用肌松剂会影响神经-肌肉接头信号传递，使EMG的临床意义的判断受到影响。Yingling等［11］建议不用或使用短效肌松剂，而且要等到药效已消退时方可处理面神经。本组病例大多数在插管时都是用了8 mg万可松，因其代谢快，持续30-45 min，最长1 h，剪开硬膜后要求不再使用肌松剂，故对诱发肌电图的影响不大。

总之，术中面神经电监测的方法为:由远及近，由大到小，自发与诱发肌电图结合，可以精确定位面神经，有效防止面神经损伤;术末电刺激强度越大，面神经H-B分级越高，面神经功能预后越差。

［1］ Yamakami I，Uchino Y，Kobayashi E，et al.Removal of large acoustic neuromas(vestibular schwannomas)by the retrosigmoid approach with no mortality and minimal morbidity［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2004，75(3):453-458.

［2］ Isaacson B，Kileny PR，EI-Kashlan H，et al.Intraoperative monitoring and facial nerve outcomes after vestibular Schwannoma resection［J］.Otol Neurotol，2003，24(5):812-817.

［3］ Skrivan J，Zvẽrina E，Betka J，et al.Our surgical experience with large vestibular Schwannomas ［J］.Otolaryngol Pol，2004，58(1):69-72.

［4］ 卜博，周定标，许百男，等.听神经瘤术中面神经功能监测120例临床研究［J］.中华神经外科杂志，2003，19(4):277-280.

［5］ 祝熹，傅先明，牛朝诗.听神经瘤手术中的面神经保护［J］.立体定向和功能性神经外科杂志，2005，18(3):183-188.

［6］ Sampath P，Holliday MJ，Brem H，et al.Facial nerve injury in acoustic neuroma surgery:etiology and prevention［J］.J Neurosurg，1997，87:60-66.

［7］ Sammi M，Matthies C.Management of 1000 vestibular Schwannomas:surgical management and results with an emphasis on complications and how to avoid them［J］.Neurosurgery，1997，40:11-12.

［8］ Sammi M，Matthies C.Management of 1000 vestibular Schwannomas(acoustic neuromas):The facial nerve-preservation and resititution of function［J］.Neurosurgery，1997，40:684-695.

［9］ Lalwani AK，Butt FYS，Jackler RK，et al.Facial nerve outcome after acoustic neuroma surgery:A study from the era of cranial nerve monitoring［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，1994，111:561-570.

［10］ Silverstein H，Willcox TO，Rosenberg SI，et al.Prediction of facial nerve function following acoustic neuroma resection using intraoperative facial nerve stimulation［J］.Laryngoscope，1994，104:539-544.

［11］ Yingling CD，Gradi JN.Intraoperative monitoring of facial and cochlear nerves during acoustic neuroma surgery［J］.Otolaryngol Clin North Am，1992，25:413-448.