非洲输入性恶性疟疾104例临床分析

苑晓冬，段淑红，鲍中英

北京是非疟疾疫区，疟疾很少见，尤其恶性疟疾属罕见传染病。随着我国经济发展，国力增强，我国援非项目以及国际交往增多，流动人口剧增，国人感染非洲恶性疟疾的机会明显增多。非洲输入性恶性疟疾发作不规则、症状严重、病情变化迅速、并发症较多，极易误诊。现对我院1993年10月—2006年10月收治的104例非洲输入性恶性疟疾患者的资料进行分析，总结其临床特征及治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院1993年10月—2006年10月收治非洲输入性恶性疟疾患者104例 (疟疾组)，患者的症状、体征、实验室检查结果均符合恶性疟疾的诊断标准［1－2］，均有非洲疟疾流行区居住史、蚊虫叮咬史，无疟疾流行区输血史，回国后未到过国内恶性疟疾高发地区及未接触过恶性疟疾患者，末梢血厚血涂片检查恶性疟原虫 (+)。104例非洲输入性恶性疟疾患者中，男98例，女6例，年龄19～65岁，中位年龄41岁;从发病到住院的时间为6 h～24 d;56例有疟疾既往发病史，48例为首次发病。对照组(上呼吸道感染组)为从我院发热门诊随机抽取的104例发热患者，并除外以下情况:(1)无呼吸道症状，包括咽痛、流涕、咳嗽等;(2)无基础病史，包括高血压、糖尿病、冠心病、肿瘤、血液病、结缔组织病等;(3)有明确的非上呼吸道感染所致的发热，包括肺炎、泌尿道感染、肠道感染等。104例均为上呼吸道感染患者，男58例，女46例，年龄19～68岁，中位年龄36岁。

1.2 研究方法 回顾性分析非洲输入性恶性疟疾患者的症状、体征及实验室检查〔包括:血常规 (白细胞、血红蛋白、血小板)、尿常规、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、腹部B超和胸部X线检查等〕结果。

1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，两组间率的比较采用χ2检验，p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 流行病学特征 104例非洲输入性恶性疟疾患者均到过非洲，并在疟疾流行区居住过，在非洲疫区生活的时间为8 d～4年，均有蚊虫叮咬史，回国后无其他疫区居住史。

2.2 入院时的症状和体征 104例非洲输入性恶性疟疾患者均有不同程度的发热，体温高于38℃者83例，最高体温42℃。除发热外，其他主要表现为畏寒、肌肉酸痛和腹泻;体征主要表现为脾肿大(见表1)。疟疾组患者畏寒的发生率高于对照组，头痛、肌肉酸痛的发生率低于对照组，差异均有统计学意义 (p＜0.001，见表2)。

2.3 入院时实验室检查结果 非洲输入性恶性疟疾患者外周血检查白细胞≤10×109/L者89例 (85.6%)，血红蛋白≤90 g/L者14例 (13.5%)，血小板＜100×109/L者为46例 (44.2%)，ALT升高59例 (56.7%)，腹部B超示脾肿大47例(45.2%)，尿常规发现尿蛋白阳性31例(29.8%);而对照组外周血检查白细胞≤10×109/L者77例 (74.0%)，血红蛋白无一例低于90 g/L，PLT＜100×109/L者仅有2例 (1.2%)，两组比较差异有统计学意义 (p＜0.05或p＜0.001，见表1、2)。

2.4 首诊误诊情况 首诊误诊率为22.1%(23/104)，其中误诊为上呼吸道感染20例，误诊为急性胃肠炎3例。

2.5 抗疟原虫治疗 43例患者给予氯喹治疗，第1天服氯喹1.0 g，第2、3天各顿服0.5 g，其中16例治疗无效，加用蒿甲醚160 mg肌肉注射，1次/d，治疗5 d。41例患者应用双氢青蒿素加蒿甲醚治疗，双氢青蒿素用法为60 mg/d(首次加倍)，连服5 d，蒿甲醚用法和用量同前。20例患者应用蒿甲醚加双氢青蒿素哌喹(每片含双氢青蒿素40 mg，哌喹320 mg)治疗，蒿甲醚用法、用量同前，双氢青蒿素哌喹用法为4片/d，治疗2 d。104例均应用了蒿甲醚治疗并全部治愈，治愈率为100%，所有患者临床症状消失，连续2次血涂片检查疟原虫 (－)。

3 讨论

2007年3月29日“第60届世界卫生大会”秘书处的报告提到，全球每年有超过30亿人面临感染疟疾的危险，并且有5亿多人罹患急性疾病，导致100多万人死亡。此外，每年有超过1.25亿无免疫力的旅行者访问疟疾流行国家，其中(1～3)万人感染该病，在撒哈拉以南非洲国家，绝大多数感染由恶性疟原虫造成［3］。非洲输入性恶性疟疾临床表现多样，本组患者以发热、畏寒、头痛、肌肉酸痛、腹泻、脾肿大为常见症状和体征，其症状没有明显的特异性，常表现为上呼吸道感染样，所以临床上常把恶性疟疾误诊为上呼吸道感染，误诊率为19.2%(20/104)，但恶性疟疾的临床表现与上呼吸道感染的临床表现还是有一定差别的，恶性疟疾更多地表现为畏寒，而上呼吸道感染表现为头痛和肌肉酸痛者相对更多，同时恶性疟疾多伴有另一个重要的体征——脾肿大。实验室检查方面，非洲输入性恶性疟疾血小板明显下降，ALT升高、尿蛋白阳性、贫血、外周血白细胞多不升高，B超显示脾肿大。有研究认为实验室检查确诊概率 (结果概率)最高的为脾肿大 (85%)、血小板＜150×109/L(82%)(当确诊概率＞80%时应立即治疗)［4］。通过本研究，我们认为对自非洲归国的发热人员，不管是在任何季节，症状是否典型，应首先考虑恶性疟疾的可能性。临床医生应通过询问流行病学史，尽早进行疟原虫镜检，必须多次血涂片镜检查找疟原虫，因为恶性疟疾的红细胞内期裂体增殖多在内脏微血管内进行，这既导致内脏损害、器官组织缺氧坏死，也导致恶性疟疾外周血疟原虫检出率较低［5］，在疟原虫检测阴性的情况下，对于发热、脾肿大、血小板 ＜150×109/L、转氨酶(ALT)升高、尿蛋白阳性以及末梢血白细胞≤10×109/L的患者，要高度考虑恶性疟疾，并及时给予抗疟治疗。世卫大会文件中明确指出［3］，以青蒿素为基础的联合药物治疗已被推荐为目前无并发症恶性疟疾最佳的治疗。迄今为止，已有67个国家采纳以青蒿素为基础的联合药物治疗，青蒿素及其衍生物对脑型疟疾和抗氯喹的恶性疟疾疗效显著，且对恶性疟疾配子体有抑制作用，用药后30 min即可导致疟原虫死亡，其中蒿甲醚为青蒿素衍生物，作用于疟原虫红细胞内期，干扰疟原虫表膜－线粒体功能，使其膜结构发生变化，阻断疟原虫的营养摄取，从而杀灭疟原虫，能迅速控制疟疾发作［6］，本研究结果表明应用青蒿素及其衍生物治疗的治愈率达100%，为抗疟治疗的首选药物。

表1 104例恶性疟疾患者的主要症状和体征及实验室检查结果Table 1 The main symptoms and signs and laboratory results of 104 patients with malignant malaria

表2 疟疾组与对照组的症状及实验室检查结果比较〔n(%)〕Table 2 The comparison of the symptoms and laboratory results between malaria group and control group

1 李梦东.实用传染病学［M］.3版，北京:人民卫生出版社，2004:601－617.

2 斯崇文.感染病学［M］.北京:人民卫生出版社，2004:782－790.

3 第60届世界卫生大会秘书处的报告.疟疾，包括建议设立防治疟疾日［R］.2007年3月29日.

4 常明涛，朱淮民.输入性疟疾的临床和实验室指征 ［J］.国外医学寄生虫病分册，2004，31(1):36－37.

5 Jean Beytout，Jean Delmont，Bruno Marchout，et al.MalintropAfrique:(Manuel de maladies infectieuses pour l'Afrique) ［M］.Paris:John Libbey Eurotext，2002:519.

6 钟惠澜.热带医学［M］.北京:人民卫生出版社，2001:115，671.