疑似卵巢肿瘤的盆腹腔结核临床分析

张孝艳，乔玉环，赵晓丽

近年来，我国结核病的发病率呈现上升趋势［1］。盆腹腔结核常继发于身体其他部位结核如肺结核等，近年来盆腹腔器结核的发病率亦有升高趋势。盆腹腔结核主要包括肠道、肝脾和女性生殖道、大网膜和腹膜脏层结核。盆腹腔结核临床表现多样、起病隐匿、诊断缺乏特异性、容易误诊及漏诊，且对于妇科病患者，多表现为盆腔包块及合并不孕，易误诊为卵巢肿瘤而行手术，因此及时诊断和治疗盆腹腔结核，有助于免于手术创伤及恢复女性的生育功能。为此本研究回顾分析了5年来本院收治的64例经手术明确诊断的盆腹腔结核患者的临床资料，以提高对盆腹腔结核的认识。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集郑州大学第一附属医院2003年1月—2008年10月收治的64例盆腹腔结核住院患者的临床资料，患者均被误诊为卵巢肿瘤的腹腔积液型或盆腔包块型，均经手术病理检查确诊为盆腹腔结核。患者年龄18～55岁，中位年龄28岁。已婚35例，未婚29例。已婚患者原发不孕19例，继发不孕7例。既往史:明确患结核病史者9例，有结核接触史者1例。

1.2 临床表现及实验室检查 最常见症状:腹痛，腹胀，厌食，体质量下降，发热。主要体征:盆腔内有可及包块，边界不清，囊实性为主，可伴盆腹腔积液。患者均行彩色超声检查提示盆腹腔占位性包块，质地为囊性10例，囊实性39例，实性15例，伴腹腔积液25例。患者均行胸部X线检查，其中有9例异常 (包括陈旧性肺结核7例，肺结核钙化2例)，胸膜增厚及黏连3例。其中9例CT检查考虑卵巢癌盆腹腔广泛转移。其他实验室检查结果见表1。

表1 实验室检查结果Table 1 Results of laboratory examinations

2 结果

2.1 确诊经过 本组患者术前均诊断为卵巢肿瘤，2例曾高度怀疑结核，给予抗结核治疗，但短期疗效不佳否定结核诊断。37例行剖腹探查术，27例行腹腔镜检查术。术中所见:盆腹腔及脏器表面布满粟粒状结节，大网膜或肠管与子宫附件黏连形成包裹性积液，输卵管呈串珠样增粗，有腹腔积液者抽吸腹腔积液或囊液检查均未找到癌细胞，取病灶组织活检行快速冷冻切片病理检查证实为结核肉芽肿病灶。切除输卵管者15例，其中双侧均切除3例，切除子宫者2例。腹部切口I期愈合或Ⅱ期愈合。

2.2 治疗及随访 术后确诊后，均采用WHO制定的全程督导短程化学治疗(DOTS)方案抗结核治疗，具体为HRZS/4HR方案［2］，随访 2年，失访 3例，结核病灶消失或减小者59例，受孕7例，其中自然怀孕2例，辅助受孕5例。

3 讨论

结核多发生在亚洲和非洲的发展中国家，近年来，由于流动人口的增加，人类免疫缺陷病毒 (HIV)感染的流行，多重耐药结核分枝杆菌的感染等致结核病发生率升高。对于盆腹腔结核，妇科医生易从本科疾病出发，易误诊为卵巢肿瘤，加之临床上缺乏特异性及灵敏性高的实验室诊断指标，使卵巢肿瘤与盆腹腔结核鉴别诊断困难，若结核病患者误诊为卵巢癌，需手术探查病理确诊，且若为急性期，手术易造成结核病灶扩散;若卵巢癌误诊为结核病而行抗结核治疗致癌播散，后果同样严重。因此早期做出正确的诊断至关重要。

本资料显示，盆腹腔结核临床上多表现为腹痛、腹胀、盆腹腔积液、消瘦、乏力、不孕等，卵巢癌亦有相关的表现，故从症状体征上鉴别较困难。发热、食欲减退、体质量下降和腹部肿胀是本组患者最常见的症状，腹部包块和腹腔积液是常见的体征，这与 Sharma等［3］的研究一致。结核病史对本病的诊断意义重大，应详细询问病史，特别注重既往结核病史及家族史。结核触诊腹壁可及柔韧感，但是有些医生会主观判断为患者因紧张而致腹壁紧张，忽视此项体征。从年龄来看，盆腹腔结核多发生于青少年患者，青春期时生殖器官处于发育旺盛期，血供丰富，结核菌通过血型播散较快。绝经期前后妇女也是生殖器结核高发人群，且更易被误诊为卵巢癌，应予以重视。

应进行全面的实验室及影像学检查，若通过这些微创检查能明确诊断，可使患者免于手术带来的创伤。临床上误诊主要考虑影像学检查发现盆腔附件有占位及血CA125异常升高，本资料提示，彩色超声或CT检查可见单侧或两侧的附件占位包块、盆腔积液、腹腔积液等，缺乏特异性，但近年来随着诊断技术的不断提高，有研究提示，影像学在两者的鉴别诊断方面有一定的价值。周小媛等［4］发现彩色超声检查结核性肿块边界模糊，多无血流显像，有血流者动脉血流阻力指数 (RI)多大于0.5，可与卵巢癌鉴别。本资料提示结核患者血CA125水平多在500 U/ml以下，而卵巢癌CA125水平多成倍的升高，有研究显示检测CA125水平再结合临床特征和超声能提高诊断卵巢癌的敏感性和特异性［5］。但是子宫内膜异位症、子宫肌瘤、子宫内膜癌、盆腔炎症等疾病时CA125亦可升高，需综合分析后确诊。有腹腔积液患者应行腹腔积液常规及脱落细胞学检查，若腹腔积液中发现癌细胞则可排除结核诊断，但是临床上腹腔积液中癌细胞检出率极低。腹腔积液腺苷脱氨酶(ADA)水平和抗结核抗体的检测对鉴别卵巢癌腹腔积液和结核性腹腔积液也有重要的临床价值，腹腔积液ADA水平异常升高和抗结核抗体IgG阳性支持结核性腹腔积液的诊断［6］。本资料中，胸片有阳性发现者术后均明确诊断为盆腹腔结核。因此要重视胸腹部X线及CT的检查，胸腹部平片发现钙化灶、胸腔积液等均提示盆腔结核的可能。及时进行血结核菌素试验、结核抗体检测，痰涂片检查也有助于诊断。

两者术前鉴别诊断困难，误诊或漏诊将对患者产生严重的不良后果，因此对诊断有困难者，可行腹腔镜检查或剖腹探查。确诊盆腹腔结核的金标准为病灶的组织病理学检查，盆腔结核的主要病理改变为附件的炎性渗出、黏连、干酪样坏死及钙化。结核侵犯输卵管时，可使输卵管与邻近器官广泛黏连，形成难于分离的炎性包块，或者形成包裹性积液。首选创伤小的腹腔镜，术中活检病灶冷冻切片化验明确诊断。腹腔镜的应用已成为快速和早期诊断盆腔结核的一种较好的方法。腹腔镜检查可提供诊断依据，但是可能存在盆腔黏连严重的情况，应防止腹腔器官的损伤。临床上医生从避免盆腹腔脏器损伤、疾病为恶性可能性大等方面考虑，手术多采用剖腹探查，本资料37例行剖腹探查，27例行腹腔镜检查。

女性盆腹腔结核可破坏生殖系统的结构和功能，导致女性患者结核性不孕，严重时造成生殖功能不可逆性损害，妇产科工作者应予生殖器结核与不孕关系以足够的重视。盆腹腔结核好发于育龄期女性，大部分患者合并不孕，以输卵管不孕最为常见，结核病灶侵及输卵管壁层及黏膜层，导致输卵管正常功能丧失甚至输卵管阻塞，影响受精而致不孕。盆腔结核致盆腹腔广泛黏连，导致卵巢血供不足，卵巢皮质受损，致卵泡发育不良或排卵困难。子宫内膜受结核病灶侵犯时，内膜可出现溃疡，表面出现干酪样坏死组织，继而纤维化使宫腔黏连，致月经量减少、周期紊乱甚至闭经，影响受精卵的种植和着床。早期盆腹腔结核局限在输卵管表面，结核杆菌数量少，若给以及时足量的抗结核治疗，有可能很快控制结核。但是临床上盆腹腔结核潜伏期长，就诊时盆腔已广泛黏连，生殖器官受损严重，出现不可逆病变，治疗效果差。文献报道经抗结核化疗后，输卵管结核性不孕患者的受孕率及活产率仍不理想［7］。近年来现代辅助生育技术的飞速发展如体外受精－胚胎移植技术的发展，使结核患者的受孕机会得到明显改善。本研究随访61例，受孕7例，其中自然怀孕2例，辅助受孕5例。

综上所述，临床中要及时正确诊断必须进行细致完善的检查、全面系统的分析。一旦明确诊断，严格按照WHO制定的DOTS化疗方案抗结核治疗，严格遵照早期、联合、适量、规律、全程的原则，控制结核病情，拯救女性的生殖功能。

1 Corbett EL，Watt CJ，Walker N，el al.The growing burden of tuberculosis:global trends and interactions with the HIV epidemic ［J］.Arch Intern Med，2003，163:1009－1021.

2 卫生部疾病控制司.中国结核病防治规划实施工作指南 ［S］.2002.

3 Sharma JB，Jain SK，Pushparaj M，et al.Abdomino－peritoneal tuberculosis masquerading as ovarian cancer:a retrospective study of 26 cases ［J］.Arch Gynecol Obstet，2010，282:643－648.

4 周小媛，俞群军，杨忠诚.盆腔结核误诊为卵巢癌的超声对比与研究［J］.中国医师杂志，2010，12(6):822－823.

5 Koc S，Beydilli G，Tulunay G，et al.Peritoneal tuberculosis mimicking advanced ovarian cancer:a retrospective review of 22 cases［J］.Gynecol Oncol，2006，103:565 －569.

6 Burgess LJ，Swanepoel CG，Taljanard JJ.The use of adenosine deaminase as a disgnostic tool for peritoneal tuberculosis［J］.Tuberculosis(Edinb)，2001，81(3):243－248.

7 Aliyu MH，Aliyu SH，Salihu HM.Female genital tuberculosis:a global review ［J］.Fertil Womens Med，2004，49:123－136.