综合康复治疗脑梗死后吞咽障碍的疗效研究

郭建一，陈 泉，胡美云，杨 梅

吞咽障碍是脑卒中患者的常见症状，严重影响其生活质量，可并发营养不良、焦虑抑郁。吞咽障碍使卒中患者并发吸入性肺炎的风险增加了7倍，甚至引起窒息，危及生命，是卒中患者死亡独立的危险预测因素［1］。近年来，我科应用吞咽言语治疗仪配合静脉滴注高氧液体等综合康复方法治疗脑梗死吞咽障碍，取得满意效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年11月—2010年10月在我院住院的脑梗死伴吞咽障碍患者105例，其中男59例，女46例，年龄39～88岁，平均67.4岁，均为首次发生吞咽障碍的患者。脑梗死的诊断符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010［2］的诊断标准。根据临床症状及神经影像检查资料:后循环梗死引起的真性延髓麻痹31例，一侧或两侧大脑半球梗死引起的假性延髓麻痹及吞咽障碍74例。依据吞咽言语治疗仪设置的吞咽障碍诊断值:轻度吞咽障碍15例，中度吞咽障碍70例，重度吞咽障碍20例。将105例患者随机分为综合康复组 (61例)和对照组 (44例)，两组患者的性别、年龄、吞咽康复开始时间、病情间差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

表1 两组患者的基本情况比较Table 1 Comparison of basic situtation between two groups

1.2 治疗方法 两组患者均给予脑梗死药物治疗、静脉滴注高氧液体及吞咽康复训练。综合康复组在此基础上，加用吞咽言语治疗仪治疗。吞咽言语治疗仪由德国菲兹曼公司生产，设诊断程序及低频、中频等多种治疗模式，诊断值1.0以下为重度障碍，1.0～1.9为中度障碍，2.0～2.5为轻度障碍。

1.2.1 吞咽言语治疗仪治疗 在脑梗死患者意识清楚、可以配合时开始吞咽言语治疗仪治疗。开始治疗时间为卒中发病后(7.9±2.4)d。选择T/R模式，先用低频电流中的脉冲直流电50治疗，再使用指数电流治疗，脉冲直流电50通过低频刺激引发清晰的肌肉震动，电流强度为可感觉阈值。指数电流对咽部肌肉的刺激剂量为肌肉运动－超感觉阈值，刺激强度以患者能耐受为度。本组患者所用的治疗参数:脉冲直流电50为6～15 mA，指数电流为3～10 mA。刺激强度以患者适应并见有吞咽动作最佳。1次/d，时间30 min，15 d为1疗程。

1.2.2 高氧液体治疗 以0.9%氯化钠溶液、5%葡萄糖溶液为基液，用西安高氧公司生产的GY－1型高氧医用液体治疗仪，溶氧活化20min(氧流量3 L/min，氧分压80～100 kPa)，制备后30 min内静脉滴注，500 ml/d，连续治疗15 d。

1.2.3 吞咽康复及进食训练［3－4］对患者进行颈部屈伸运动训练;鼓气、吮唇、咂唇、噘唇等口唇肌肉运动训练;舌肌伸缩、向左右两侧用力顶腮、上翘，弹回等舌肌运动训练;进行空吞咽、高声发“啊”音等咽部肌肉训练。进食训练:选择坐位或半坐位，颈部前屈;如不能取坐位，可采取健侧卧位。依据先易后难的原则和患者吞咽障碍的程度选择食物，先以稀饭、面糊等半固体食物开始，渐增加固体食物，直到正常饮食。嘱患者以慢于正常人的速度进食，每餐时间控制在45 min左右。每次摄入的一口量不超过20 ml，一口量过多易致呛咳及误吸，过少则可能因刺激强度不够，难以诱发吞咽动作。

1.3 疗效评定标准 根据洼田氏饮水试验分级标准［5］进行疗效评定，瞩患者饮30 ml清水，判断吞咽障碍程度。1级:能不呛地一次咽下;2级:分2次以上，能不呛地一次咽下;3级:能一次咽下，但有呛咳;4级:分2次以上咽下也有呛咳;5级:屡屡呛咳，全量咽下困难。1级为正常，2级为轻度障碍，3级为中度障碍，4级为重度障碍。治疗后，吞咽障碍消失，饮水试验评定1级为显效;吞咽障碍显著改善，饮水试验评定2级为有效;吞咽障碍无明显改善，饮水试验评定3级以上为无效。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行分析，两组患者的疗效比较采用Ridit分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗15天后，综合康复组显效28例，有效22例，无效11例;对照组显效15例，有效13例，无效16例，两组疗效间差异有统计学意义 (u=4.92，P＜0.05)。

3 讨论

约有半数以上的卒中患者存在不同程度的吞咽障碍［6］。延髓梗死是真性延髓麻痹的常见原因，延髓是吞咽中枢所在，支配吞咽肌的脑神经大多位于延髓，延髓梗死可造成严重的吞咽障碍。卒中患者也可发生假性延髓麻痹:桥脑、皮质下卒中，双侧皮质延髓束受损时，支配吞咽运动的神经通路产生核上性损害。患者主动吞咽障碍，但吞咽反射存在，可通过神经刺激诱发吞咽运动。吞咽肌受双侧运动皮质非对称性支配，优势半球发生卒中可引起吞咽困难。这类患者的吞咽障碍可以在治疗后恢复，与非优势半球建立代偿等因素有关。故部分卒中患者吞咽障碍的康复具有一定的解剖基础。

本研究结果表明，综合康复组的疗效优于对照组，显示出神经肌肉电刺激对脑卒中吞咽障碍的良好效果［7］。正常吞咽运动包括3期，第1期为口腔期，第2期为咽喉期，第3期为食管期。脑卒中吞咽障碍主要发生于第1、2期，涉及口轮匝肌、咬肌、舌肌及咽喉肌。吞咽言语治疗仪输出的脉冲直流电50是一种低频脉冲电刺激，能选择性地作用于损伤肌肉，引起吞咽肌肉震动收缩，同时具有较低的直流电成分，能产生血管扩张效应，改善咽喉肌肉神经的血液供应。输出的指数电流也属低频脉冲电刺激，能够刺激与吞咽运动相关的喉返神经、吞咽神经及其末梢，促进受损的神经恢复。吞咽康复训练可提高吞咽言语治疗仪的治疗效果。及时的吞咽康复训练可促进残留神经元功能恢复，重建吞咽反射及其皮质控制机制。其中口唇及舌肌的康复训练能够弥补吞咽言语治疗仪无法有效刺激口唇、舌肌的不足。咽喉肌群的收缩运动可使食物进入食管，辅以食物进行吞咽训练，有助于重建吞咽反射的皮质控制机制。

本研究中综合康复组的总有效率为82.0%(50/61)，接近联合高压氧治疗脑卒中后吞咽障碍的总有效率89.3%［8］，高于仅采取吞咽言语治疗仪及吞咽康复训练治疗的总有效率64.7%［9］，可能与研究采用联合静脉输注高氧液体治疗有关。静脉输注高氧液体是一种有效的床边输氧方法，具有与高压氧相似的治疗作用。高氧液体可显著增加脑组织的氧分压和氧饱和度，提高氧有效弥散半径［10］，使缺血缺氧性神经组织获得足够的氧供，改善其代谢，加速受损神经元的修复，有利于恢复咽部的神经支配，能够协同吞咽言语治疗仪及吞咽康复训练的治疗作用。

总之，综合康复组患者在药物治疗的基础上，通过吞咽言语治疗仪治疗、吞咽康复训练及静脉滴注高氧液体等综合治疗，其疗效明显优于对照组，吞咽障碍症状改善迅速，且无明显不良反应，表明吞咽言语治疗仪等综合康复能够促进脑梗死后吞咽障碍的恢复，具有较好的治疗效果。

1 张秀果，田悦平，曹奎粉.医护合作对脑卒中吞咽障碍患者吸入性肺炎发生率的影响 ［J］.中国全科医学，2010，13(11):3792．

2 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010［S］.中华神经科杂志，2010，43(2):146－153．

3 王秀绒，胡秀侠.老年脑卒中致吞咽障碍的康复训练及护理［J］．实用心脑肺血管病杂志，2010，18(11):1716．

4 郝冬琳，王利惠，严玲.早期吞咽训练对脑卒中后吞咽障碍的疗效观察［J］.中国全科医学，2009，12(12):2153．

5 大西幸子，孙启良.脑卒中患者摄食－吞咽障碍的评价与训练［J］.中国康复医学杂志，1997，12(3):141－142．

6 Han TR，Paik NJ，Park JW．Quantifying swallowing function after stroke:a function dysphagia scale bases on vediofluoroscopic studies［J］．Arch Phys Med Rehabil，2001，82:677 －682．

7 Lim KB，Lee HJ，Lim SS，et al．Neuromuscular electrical and thermel－tactile Stimulation for dysphasia caused by stroke［J］．Offical Jourmal of the VEMS European Board of Physical and Rehabilitation Medicine，2009，41:174－178．

8 牛秀茹，王子臣，杜俊玲，等.综合康复疗法治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效观察［J］.河北医药，2009，31(6):701－702．

9 潘洁.脑卒中后吞咽困难患者综合康复治疗的疗效观察 ［J］.中国实用医学，2009，24(4):230－231．

10 郭建一，居克举，曹化，等.高氧液治疗脑梗死的疗效观察［J］．临床神经病学杂志，2007，20(5):390－391．