静脉溶栓后再动脉溶栓治疗后循环梗死的临床疗效研究

陈丽丽，王海英，张艳红，曹亦宾，祁艳艳

急性脑梗死是常见的缺血性脑血管病，严重威胁着人类健康，尤其是后循环梗死，病死率和致残率均较高。近年来动脉溶栓是治疗急性脑梗死的一种较好的手段［1－2］。我科应用动脉溶栓治疗急性脑梗死患者17例，其中8例为后循环梗死静脉溶栓效果欠佳，病情加重后再行动脉溶栓，并取得良好的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科2005年3月—2010年2月应用动脉溶栓治疗急性脑梗死患者17例，其中8例为后循环梗死，男6例，女2例，年龄34～65岁，平均49岁。均经颅脑CT排除脑出血及蛛网膜下腔出血，经颅脑磁共振弥散加权成像 (DWI)证实为后循环梗死。8例患者均为基底动脉主干病变，发病时间为4～32 h。

1.2 方法 8例患者起病后有意识障碍，甚至呼吸困难。均采用重组组织型纤溶酶原激活剂 (rt－PA)进行静脉溶栓，药物剂量按0.9 mg/kg，先是总量的10%在2 min内静脉注射，然后将剩余的90%于1 h内静脉泵入，总剂量为50～70 mg。分别于溶栓前、后采用美国国立卫生研究院卒中量表 (NIHSS)评定患者的神经功能〔溶栓前NIHSS评分为 (25.50±2.78)分，溶栓后为 (31.75±3.20)分〕。静脉溶栓后患者临床症状加重，为挽救患者生命，再行动脉溶栓。8例患者在局麻下进行数字减影血管造影术 (DSA)。经股动脉穿刺，引入6 F血管鞘。若造影发现基底动脉闭塞或狭窄，则将微导管置于近端并灌注尿激酶，剂量以血管狭窄情况而定，为20～50万U。术后即刻复查颅脑CT，若无出血再进行抗凝或抗血小板聚集治疗 (见图1、图2)。

1.3 统计学方法 患者NIHSS评分的比较采用F检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

8例患者中有5例动脉溶栓后临床症状改善明显，2例溶栓后临床症状稍改善，1例患者溶栓后有出血转变，2 h后临床死亡。所有存活患者于术后24 h及7 d时再行NIHSS评分。动脉溶栓前患者的NIHSS评分为 (31.75±3.20)分，溶栓后24 h为 (22.25±9.22)分，溶栓后7 d为 (16.50±9.24)分，差异有统计学意义 (F=9.817，P＜0.05)。

图1 注:基底动脉上段高度狭窄，未见双侧大脑后动脉图1 动脉溶栓前Figure 1 Before arterial thrombolysis图2注:基底动脉狭窄明显改善，出现双侧大脑后动脉图2 动脉溶栓后Figure 2 After arterial thrombolysis

3 讨论

急性脑梗死以其高发病率、高病死率、高致残率、高复发率，极大地危害着人类的健康，其发病机制与心肌梗死一样，均是血栓堵塞血管所致。只有尽早溶解血栓，再通闭塞的脑血管，及时恢复供血，才有可能挽救缺血脑组织，避免缺血脑组织坏死。后循环 (椎基底动脉)主要供应脑干、小脑、丘脑、部分枕叶及颞叶。这些动脉的闭塞能引起严重的神经功能缺失，包括昏迷、呼吸循环系统功能障碍、跌倒发作、眩晕、脑神经麻痹、共济失调等症状。其发病一般由后循环动脉粥样硬化性狭窄和闭塞所致［3］，但也有动脉至动脉的栓子及心源性栓子脱落造成血管阻塞。若不治疗，死亡率可达90%［4］。一般情况下主干动脉闭塞时血栓体积较大而且可能有机化，静脉溶栓不易被完全溶解，而动脉溶栓能使病变局部保持相对较高的药物浓度，再通率较高，可有效控制溶栓药物剂量;对全身纤溶系统影响小，颅外出血率低，是一种理想的治疗手段。缺点是与静脉溶栓相比，延误治疗时间约2 h。

动脉溶栓治疗急性脑血管疾病较静脉溶栓更能有效减轻大脑神经功能缺损［5－6］。动脉溶栓时间窗受多种因素影响，仅以发病时间不超过3 h或6 h作为治疗标准是不全面的［7］。有报道6 h后进行“延迟性”动脉溶栓同样取得了良好效果［8－9］。动脉溶栓的另一个优点是通过溶栓前后的脑血管造影能够判断患者是否存在颅内外血管狭窄，有助于进一步实施支架成形术消除血管狭窄，预防再次血栓栓塞。后循环梗死预后较差，溶栓时间窗可以放宽，即使已经行全量rt－PA静脉溶栓，为挽救患者生命，也可以考虑再动脉溶栓。本组8例患者先进行了静脉溶栓治疗，因效果欠佳，患者病情加重，为挽救患者生命而行动脉溶栓，考虑到后循环闭塞病情重，死亡率高，致残率高，而且脑干较大脑更能耐受缺氧和再灌注损伤，较少合并脑出血，治疗时间窗最长可延迟到36 h。其中1例患者因溶栓后出血转变临床死亡。另外7例效果较满意。因此，后循环脑梗死溶栓治疗时间窗应个体化。

脑出血转变并发症发生率在静脉溶栓约为11%，较动脉溶栓 (8%)略高，显示了全身溶栓的出血风险，但这是基于动物实验而不是人类获得的资料［10］。

由于存在溶栓后血管再狭窄或闭塞的可能，需要进一步的血管内治疗技术以保持基底动脉开放，可以用药物或药物联合血管成形术或植入支架［11－16］。

本研究结果表明缺血性基底动脉主干病变患者静脉溶栓治疗后，如果效果差、病情重，再行动脉溶栓治疗，效果比较满意。但由于病例数有限，需要进一步研究。总之，后循环梗死病情危重，可以尝试各种联合治疗。

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