联合免疫对阻断乙肝病毒母婴垂直传播的疗效研究

刘佩芝,詹爱琴,王英红,张 红,李 莎,王 萍

母婴传播是乙型肝炎病毒 (HBV)感染的重要因素,宫内感染是 HBV母婴传播的主要途径,也是导致婴儿出生后乙肝疫苗接种失败的主要原因[1-2]。研究表明,在围生期母婴垂直传播 HBV的感染率为 70%。自从乙型肝炎 (乙肝)高效价免疫球蛋白 (HBIG)和乙肝疫苗问世以来,广泛应用于保护易感者。大量研究评价并肯定了一般人群乙肝疫苗接种后的长期免疫效果,而对于乙肝表面抗原 (HBsAg)阳性母亲所产婴幼儿经 HBIG和乙肝疫苗联合免疫后的长期免疫效果报道不多。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 2002年 1月—2007年 12月在新疆石河子大学医学院第一附属医院、石河子农八师人民医院、石河子妇幼保健站产前检查和分娩的 HBsAg阳性伴 HBV-DNA阳性(双阳性)孕妇 228例,年龄 21～39岁,按照自愿原则分为 4组,A组为乙肝疫苗注射组,共 51例,平均年龄 (25.2±3.8)岁。B组为 HBIG注射组,共 50例,平均年龄 (24.9±3.7)岁。C组为乙肝疫苗与 HBIG联合注射组,共 65例,平

均年龄 (25.2±3.8)岁。D组为对照组,共 62例,平均年龄(25.6±3.6)岁。4组孕妇年龄间有均衡性。孕妇孕周明确、单胎、足月分娩、孕早期在我院检查 HBV标志物为 HBsAg、乙肝 e抗体 (HBeAb)、乙肝核心抗体 (HBcAb)三者阳性或HBsAg、乙肝 e抗原 (HBeAg)、HBcAb三者阳性,同时 HBV-DNA阳性,其余标志物均为阴性。排除标准:合并其他肝炎;经超声检查胎儿异常;有其他严重内外科合并症及妊娠并发症;丈夫是慢性乙肝患者或 HBV携带者;妊娠期间服用免疫抑制等。

1.2 方法

1.2.1 阻断方法 孕妇在知情同意的情况下,A组于妊娠 26周、30周和 34周时分别肌肉注射基因工程乙肝疫苗 20μg,共 3次;B组于妊娠 26周、30周和 34周时分别肌肉注射HBIG 200U,共 3次;C组于妊娠 26周、30周和34周时分别肌肉注射基因工程乙肝疫苗 20μg,共 3次,同时于妊娠 28周、32周和 36周时分别肌肉注射 HBIG 200U,共 3次。上述3组孕妇自妊娠26周开始每隔 3 d睡前清洁皮肤后,将 5 ml(1支)左旋咪唑涂布剂 (内含左旋咪唑 500mg)涂于双侧大腿、小腿内侧皮肤,直至分娩。D组孕期未进行任何阻断乙肝母婴传播的干预。所有新生儿出生后立即擦净皮肤,回病房后给予沐浴更衣,出生后2 h内抽取静脉血送检血 HBV标志物、HBV-DNA,然后 6 h内及出生后第 2周各肌肉注射 HBIG 200 U,并于满月起按 1、2、7月龄分别于上臂三角肌接种基因型乙肝疫苗 10μg;婴儿分别在 6、12月龄静脉采血,血清分离后 -70℃保存。

1.2.2 肝炎病毒抗原抗体检测 采用 ELISA进行检测,试剂盒由荷兰理利公司提供,由专职检验师严格按说明书操作。

1.2.3 肝功能检测 采用瑞士 ROCHE全自动生化分析仪,试剂由北京九强生物技术有限公司提供,由专职检验师严格按说明书操作。

1.2.4 HBV-DNA的定量检测 采用实时荧光定量聚合酶链反应法 (FQ-PCR)检测急性、慢性乙型肝炎患者外周血HBV-DNA,试剂盒由广州达安公司提供,由专职检验师严格按说明书操作。

1.3 宫内感染的诊断标准 新生儿出生后 24 h内主动和被动免疫前,股静脉血 HBsAg和 (或)HBV-DNA阳性[3]。

1.4 统计学方法 采用 SPSS 13.0统计软件进行统计分析,计量资料以 (±s)表示,多个样本均数比较采用方差分析(One-Way ANOVA),各组间两两比较采用最小差值法(LSD);计数资料比较采用 χ2检验,以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组临床资料比较 4组孕妇 HBeAg阳性率及剖宫产率比较,差异无统计学意义 (P＞0.05)。4组孕妇外周血 HBV-DNA的数量比较,差异无统计学意义 (P＞0.05)。4组新生儿出生体质量及性别构成比比较,差异均无统计学意义 (P＞0.05,见表 1)。

表 1 各组临床基线资料比较Table 1 Comparison of baseline c linical data of each group

2.2 新生儿出生后不同时期血清 HBsAg及抗 -HBs的检测结果 4组新生儿出生时、出生后 6个月及 12个月血清 HBsAg阳性率比较,差异均有统计学意义 (P＜0.05)。其中 A、B、C组 HBsAg阳性率在新生儿出生时、出生后 6个月及 12个月均低于 D组,差异均有统计学意义 (P＜0.05);而 A、B、C 3组 HBsAg阳性率比较,差异均无统计学意义 (P＞0.05)。4组新生儿出生时抗 -HBs阳性率比较,差异无统计学意义 (P＞0.05)。4组在出生后 6个月及 12个月抗 -HBs阳性率比较,差异均有统计学意义 (P＜0.05);其中 A、B、C组抗 -HBs阳性率出生后 6个月及 12个月均高于 D组,差异均有统计学意义 (P＜0.05,见表2)。

表 2 4组新生儿出生后不同时期 HBsAg及抗 -HBs阳性率比较[n(%)]Tab le 2 Comparison of HBsAg and anti-HBs positive rates in different timesafter birth in 4 groups

3 讨论

我国 HBV感染者约 1亿,而我国有 30%～50%HBV慢性携带者是由于围生期母婴传播造成的[2]。宫内感染是母婴传播的主要途径,其发生时间可能主要在妊娠晚期。宫内感染HBV的新生儿容易形成慢性 HBV感染,在宫内感染机制尚不完全清楚的情况下,采取一定的措施加以预防和阻断 HBV感染具有现实意义。

由于 HBIG能迅速提供高浓度 HBV抗体以中和病毒,可对产程中、后期的 HBV传播起到有效阻断作用。宫内感染HBV传播方式有 3种:产前宫内感染,产时传播,产后传播及父婴传播。产前宫内感染主要有胎盘感染,胎盘渗漏。HBV感染主要发生在妊娠晚期,妊娠晚期滋养细胞逐渐变薄并形成毛细血管膜,使 HBV更易突破胎盘屏障,造成宫内感染。另外,宫内胎儿的免疫功能发生障碍,使得机体不能从细胞内彻底地清除 HBV,HBV在体内不断复制和释放到血液中,也可造成宫内感染。

HBIG与乙肝疫苗在产前与胎儿出生后联合应用,有预防和阻断 HBV感染的双重作用[4-5]。HBIG是健康人用乙肝疫苗免疫后的高效价血浆或血清分离提取的免疫球蛋白制剂,其中抗 -HBs与 HBsAg结合同时激活补体系统,增强体液免疫,清除 HBV,降低 HBV的数量,可减少 HBV在体内的复制。妊娠晚期胎盘主动从母体输送 IgG型抗体给胎儿。有学者认为孕妇如果在妊娠晚期多次注射 HBIG后,抗 -HBs也可能通过胎盘转送给胎儿,使其在宫内获得免疫保护,防止宫内感染。本研究结果显示,孕妇无症状 HBV携带,在产前注射 HBIG有显著阻断 HBV宫内感染的作用。无论是 HBeAg阳性还是HbeAg阴性,都说明有宫内感染发生;但 HBV-DNA阳性时,一定有宫内感染[6]。所以在估计发生宫内感染危险性时,HBV-DNA较 HBV标志物五项指标更具有诊断意义,故可作为宫内感染注射 HBIG的指标。

使用乙肝疫苗阻断母婴传播效果已肯定,但仍有免疫失败者。左旋咪唑是一种非特异性免疫调节剂,能提高T淋巴细胞的免疫功能,调节 B淋巴细胞产生抗体和增强巨噬细胞的吞噬功能[7]。本研究结果显示,对携带 HBV的孕妇如采用产前和产后新生儿联合免疫,随访时新生儿的抗 -HBs阳性率 A、B、C组高于 D组,即试验组比对照组高。所以 HBV阳性孕妇在产前多次注射 HBIG和新生儿出生后尽快注射 HBIG能够提高血液中抗体的水平和 HBV的转阴率,这对于阻断 HBV暴露后的感染有重要意义。此外,HBIG能直接中和游离的病毒颗粒,不影响一般病毒疫苗产生抗体的免疫水平;而 HBIG和乙肝疫苗联合应用能保护机体内抗体的持续时间,这样可有效阻断 HBV宫内感染,提高新生儿保护率。综上所述,HBsAg阳性母亲所产婴幼儿经 HBIG和乙肝疫苗联合免疫后免疫效果良好。今后研究还需要延长随访时间,深入探讨 HBV高危儿乙肝疫苗加强免疫等预防策略,才可能控制 HBV母婴传播,有效遏制乙肝的高流行状态。

1 于广军.乙型肝炎病毒母婴传播及其免疫学预防的研究 [J].国外医学流行病学传染病学分册,1996,23(2):161-163.

2 Tang JR,Hsu HY,Lin HH,et al.Hepatitis B surface antigenemia atbirth:along-term follow-up study[J].JPediatr,1998,133(3):374-377.

3 尹玉竹.HBV宫内感染的危险因素及与 HBV-DNA的关系 [J].南方医科大学学报,2006,26(10):1452-1454.

4 杨翠丽,陈文秀.妊娠合并乙型病毒性肝炎母婴传播临床观察[J].河北医药,2009,31(9):1078.

5 杨翠丽,王斯,马文阁,等 .不同剂量乙肝疫苗联合乙肝免疫球蛋白阻断乙肝母婴传播探讨 [J].河北医药,2008,30(10):1493.

6 朱艳宾,刘增佑.乙型肝炎孕妇孕早期血清 HBV-DNA含量与胎儿宫内感染关系研究 [J].河北医药,2008,30(12):1930.

7 张源才,张金辉.潘生丁和左旋咪唑加母牛分支杆菌菌苗治疗乙型肝炎病毒携带者 56例 [J].实用肝脏病杂志,2007,10(4):274-275.