孤立肿块样颅骨骨髓瘤的临床特征(附二例报告)

张宪，何亮，董伦，张恒柱，姚金龙

(1.江苏省苏北人民医院 神经外科，江苏 扬州 225001;2.扬州市急救中心，江苏 扬州 225001)

骨髓瘤是恶变浆细胞在骨髓内增殖而产生单克隆免疫球蛋白为特征的一种克隆性血液病，主要表现为骨髓瘤细胞增生、浸润和破坏骨组织及髓外组织。颅骨骨髓瘤临床常见颅骨多处破坏，而以单一溶骨肿块样为表现者少见。我院2003年6月以来收治孤立性肿块样颅骨骨髓瘤患者2例，现对这2例患者的临床资料总结报告如下。

1 病例资料

病例1 女性，70岁，因“发现右额顶部皮下肿块1 d”于2003年6月3日入院。右额顶部发际内皮下扪及4 cm×5 cm大小包块，质地软，表面光滑，较固定，无压痛。患者有糖尿病史10年。头颅MRI平扫加增强示右额顶部(脑外)占位性病变，伴颅骨破坏;X线摄片示头颅、骨盆多发性骨髓瘤;骨髓检查示多发性骨髓瘤;实验室检查:红细胞(RBC)3.15 ×1012L－1，血红蛋白(Hb)109 g·L－1，白细胞(WBC)4.8 ×109L－1，中性粒细胞 0.495，淋巴细胞 0.395，尿素氮(BUN)9.38 mmol·L－1，肌酐(Cr)203.6 μmol·L－1。于 2003年6月6日在全麻下手术。右额马蹄形切口28 cm。颅骨缺损4 cm×4 cm;肿瘤突出颅外4 cm×4 cm×1.5 cm，呈紫红色，质脆，血运丰富，易出血;咬除肿瘤周边颅骨达正常硬脑膜，骨窗7 cm×8 cm;完整切除肿瘤及病损硬脑膜，肿瘤5 cm×6 cm×3 cm，中线处肿瘤已达矢状窦;行硬脑膜修补加钛网颅骨成形术。于2003年6月13日转血液科行CMP方案化疗。病理诊断:(右额)浆细胞瘤(见图1)。免疫组化:κ(++)，λ、Viment、EMA、GFAP、CK(－ );尿本周蛋白(UBJP):阴性;血沉:120 mm·h－1;免疫球蛋白:IgG 4.54 g·L－1，IgM 0.17 g·L－1，IgA 14.9 g·L－1;血清蛋白电泳:M-球蛋白单株峰(16.8%)，γ-球蛋白降低。

病例2 女性，75岁，因“右顶部发现包块半个月”于2010年4月12日入院。患者既往有糖尿病、肾脏病史。右顶部可见一约3 cm×3 cm大小皮下肿块，边界较清，表面光滑，质软，无压痛，包块周边颅骨缺损。头颅CT及头颅MR平扫加增强示右顶部占位并颅骨破坏缺损(见图2)。考虑:(1)转移瘤;(2)嗜酸性肉芽肿。胸部CT检查未见异常。实验室检查:RBC 2.59 ×1012L－1，Hb 79 g·L－1，WBC 4.1 × 109L－1，中性粒细胞 0.745，淋巴细胞 0.196，BUN 18.36 mmol·L－1，Cr 381.6 μmol·L－1，UBJP 弱阳性，癌胚抗原(CEA)1.65 ng·L－1，血 β2-微球蛋白 5.31 g·L－1，快速血浆反应素(RPR)阴性。骨髓检查示多发性骨髓瘤。未手术，转肿瘤科行化放疗后出院。

图1 病例1病理切片示颅骨浆细胞瘤

图2 病例2影像学检查示右顶部占位并颅骨破坏缺损

2 讨 论

骨髓瘤是来自骨髓原始网织细胞的恶性肿瘤，瘤细胞有向浆细胞分化的特性，故又称为浆细胞骨髓瘤。此病引起临床症状的原因主要为骨髓瘤细胞大量增殖和浆细胞分泌的免疫球蛋白异常增多，从而出现骨质破坏、骨质疏松、骨骼疼痛、病理性骨折、贫血、肾脏病变、感染、肝脾肿大、免疫球蛋白异常等典型症状。该病多发于40岁以上的中老年人，在美国中位发病年龄为62岁，只有2% ～3%的患者年龄低于30岁[1-2]。本组2例均为70岁以上高龄患者，与文献报告相仿。骨髓瘤所致骨骼破坏可以出现在任何部位，其发生率依次为脊柱(49%)、颅骨(35%)、骨盆(34%)、肋骨(33%)、肱骨(22%)、股骨(13%)、下颌骨(10%)[3]。发生于颅骨者称为颅骨骨髓瘤，又称浆细胞瘤，临床单发肿块样极为罕见。曹勇等[4]于2008年报道颅骨肿块样骨髓瘤5例，术前均未能明确诊断，手术治疗证实。本组2例均以单个头皮下肿块就诊，均经头颅CT及MRI检查证实为孤立肿块样颅骨破坏的病变。病例1术前诊断为脑膜瘤，术后病理检查证实为浆细胞瘤，骨髓检查诊断为多发骨髓瘤。病例2影像学诊断为转移瘤，术前讨论因其贫血、肾功能异常而怀疑颅骨骨髓瘤，经骨髓检查诊断为多发骨髓瘤而未手术。

颅骨骨髓瘤的CT表现为:颅骨板障内等或稍高密度肿块，肿瘤突破骨皮质，在周围软组织内形成肿块;瘤内可以有钙化;肿瘤为脑外病变，边缘锐利;肿瘤增强明显，甚至亦有脑膜的硬膜尾症，易与脑膜瘤相混淆。脑膜瘤多常引起邻近骨板的骨质增生，而骨髓瘤造成邻近骨板骨质破坏，为溶骨性改变，是两者鉴别的要点。并且，颅骨骨髓瘤多在颅骨上有多个病灶，或全身其他扁骨存在多发病灶，但多发的脑膜瘤则少见，更不可能合并有颅骨以外的骨改变，亦可帮助鉴别。颅骨骨髓瘤还需与嗜酸性肉芽肿、骨肉瘤和转移癌相鉴别[5]。嗜酸性肉芽肿好发年龄多为儿童和青年，且多呈单发(85%)，利于与颅骨骨髓瘤鉴别。嗜酸性肉芽肿是以骨骼病变为主或局限于骨的含大量嗜酸细胞的肉芽肿。颅骨为好发部位，常位于额、颞、顶骨，血供丰富，分界清楚。嗜酸性肉芽肿一般病灶不大，很少超过2～3 cm，由于内、外骨板破坏程度不同，边缘常呈“斜坡状”或“双边状”，其内可见“纽扣”样的死骨。骨肉瘤是常见的原发性恶性骨肿瘤，长骨多见，仅少数发生于颅骨，可分为溶骨型、成骨型及混合型。溶骨型主要表现为类圆形或不规则骨质破坏，轮廓模糊不清，骨破坏以外板为主，常伴巨大的软组织肿块向颅外生长为主，其内可见肿瘤骨。转移瘤以溶骨型最常见，常为多发、大小不等的溶骨性骨质破坏，边缘模糊不清，邻近可伴有较小的软组织肿块;少数可表现为单发，骨质破坏及软组织肿块均较大，肿块内常有残留碎骨片。

实验室检查:包括骨髓检查、血清蛋白电泳、血清免疫球蛋白、血常规、UBJP和肝肾功能等。病例2因贫血及肾功能异常而考虑颅骨骨髓瘤，行骨髓检查证实。

全身检查可以明确诊断，帮助与其他疾病相鉴别，并且可以指导治疗和评估预后。对于单发的颅骨浆细胞瘤，寻找全身病灶，可确认孤立性浆细胞瘤的诊断。严格意义的孤立性浆细胞瘤非常罕见，并且孤立性浆细胞瘤大约55%都发展为浆细胞骨髓瘤[6]。有文献报道，MRI检查至少25%的伴有明显孤立性损害的患者中发现身体的其他部位有该疾病的证据[7]。

WHO(2001)诊断标准包括主要标准和次要标准。主要标准:(1)骨髓浆细胞增多大于30%;(2)组织活检证实有浆细胞瘤;(3)血清M蛋白成分 IgG＞35 g·L-1，IgA ＞20 g·L-1，24 h UBJP ＞1 g。次要标准:(1)骨髓浆细胞增多10%～30%;(2)M蛋白存在但水平低于上述标准;(3)有溶骨性病变;(4)正常免疫球蛋白减少50%以上，IgM ＜0.5 g·L－1，IgA ＜1 g·L－1，IgG ＜6 g·L－1。诊断要求具有至少1项主要标准和1项次要标准，或者具有至少3项次要标准的患者应有与诊断标准相关的疾病进展性症状[8]。

截至1998年，在英文文献中报道的孤立性浆细胞瘤仅为35例[4]。在严格除外其他部位病灶的情况下，颅骨孤立性浆细胞瘤一般需要手术全切除和局部放疗，患者预后较好。浆细胞骨髓瘤的辅助治疗以化疗为主，可以局部放疗，其预后不如孤立性浆细胞瘤[3]。

颅骨骨髓瘤手术时应特别注意控制颅骨出血，应选择不同于常规的开颅方式。骨髓瘤肿块的血供主要来源于肿瘤四周的颅骨，若常规应用铣刀或线锯骨窗开颅，则不能及时止血，大大增加了手术风险。对于颅盖骨肿块样骨髓瘤，开颅的过程应该同时是阻断血供的过程。用咬骨钳沿肿瘤边缘咬除病变颅骨直达正常颅骨，同时间断悬吊硬膜，这样可以有效地减少术中出血。在颅底骨髓瘤患者，颅底骨质出血控制困难，亦应特别注意。

骨髓瘤临床表现复杂、特征性不强、起病慢、病程相对较长，早期诊断有一定的困难，误诊率高，对颅骨孤立性病变的患者应进行全面检查包括血免疫球蛋白、有关的血生化检查以及UBJP、骨髓象分析等，以免遗漏，对于CT所示同时有骨及软组织改变者，应综合分析以明确诊断。

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[4]曹勇，张懋植，唐铠，等.肿块样颅骨浆细胞骨髓瘤的诊断和治疗(附5例报告)[J].首都医科大学学报，2008，29(3):340-343.

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[7]王桂臣，李敏.孤立性骨骼浆细胞瘤6例诊治体会[J].广东医学，2009，30(1):108-109.

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