生大黄并微生态制剂对MODS患者胃肠功能障碍的影响

杨胜，张冬惠，金晓烨，杨超，贺丽，张文田

(开封市第二人民医院 ICU，河南开封 475002)

危重病患者的胃肠功能衰竭常常发生在其他脏器衰竭之前，并对危重病病理生理过程的发展与转归有重要影响。1986年Meakins和Marshall更是提出“肠道是多器官功能障碍综合征(MODS)发生发展的动力器官”[1]，胃肠功能衰竭和MODS之间形成恶性循环，而MODS是危重患者死亡的主要原因。有效阻断这一炎症反应途径是危重病患者抢救成功的关键环节[2]。我们通过早期给予生大黄粉联合微生态制剂治疗MODS患者取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科2007年6月至2010年5月收治MODS患者96例，男 55例，女 41例，平均年龄(49.18±11.66)岁。其中原发病为严重多发性创伤27例，颅脑外伤8例，大手术后9例，严重肺部感染18例，各类中毒12例，心肺复苏术后9例，重症胆囊炎5例，病理产科5例，重症药物性松解皮炎3例。

入选标准:(1)参照MODS评分标准[3]，功能障碍器官2～5个，平均受累器官数为(3.70±0.82)个，有引起MODS的原发疾病;(2)上述因素发生24 h后出现至少2个器官功能障碍，而且胃肠功能评分≥1分。

排除标准:(1)慢性疾病终末期出现器官功能不全者;(2)原发性免疫功能低下或免疫抑制剂治疗患者，恶性肿瘤晚期、人类免疫缺陷病毒(HIV)感染患者;(3)近期使用过促胃肠动力药物，且仍在该药物的5倍半衰期内者;(4)胃肠切除术后者;(5)治疗未超过72 h死亡或出院者。

1.2 判断标准

疾病严重程度按急性生理学与慢性健康状况评分(APACHEⅡ)标准[3-4]进行评分。胃肠功能障碍评分参照1995年庐山会议标准:0分，肠鸣音无减弱，且排便正常;1分，肠鸣音减弱和消失，且无自主排便;2分，肠鸣音减弱和消失，且口服泻药后仍无自主排便;3分，肠鸣音减弱和消失，且灌肠后仍无自主排便;4分，肠鸣音减弱和消失，且用各种通便方法仍无自主排便。

1.3 分组及治疗方法

96例患者随机分为治疗组与对照组各48例，两组患者年龄、性别、APACHEⅡ分值和胃肠功能评分，经t检验及χ2检验均无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。两组均对原发病进行治疗，并常规进行呼吸、循环等器官功能的支持治疗和抗感染、营养免疫治疗。治疗组在常规治疗基础上，早期给予生大黄粉(产地为甘肃，由本院中药房提供，过80目筛)5～10 g·次－1加温开水50 ml，每天3次鼻饲;或生大黄粉10～30 g加温开水100～300 ml溶解后保留灌肠，每天2次。一旦肠功能恢复(有规律的蠕动、有肠鸣音、排便或排气)，即早期予以肠内营养，直到排出稀便500 ml以上时停止使用生大黄粉，改用微生态制剂美常安(北京韩美药品有限公司制造，国药准字S20030087，主要成分为:每粒0.25 g含活菌5亿个、屎肠球菌4.5×108个、枯草杆菌5.0×107个)0.5 g鼻饲或口服，每天3次，疗程14 d。为保持治疗期间大便畅通，可重复应用生大黄。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者胃肠功能评分比较

治疗前两组胃肠功能评分均升高，提示均存在胃肠功能障碍。用药7、14 d后，两组患者胃肠功能较治疗前改善，治疗组胃肠功能评分明显低于对照组(P＜0.05)。见表 1。

表1 两组患者治疗前后胃肠功能评分比较(±s)

表1 两组患者治疗前后胃肠功能评分比较(±s)

a与对照组比较，P＞0.05;b与同组治疗前比较，P＜0.05;c与对照组治疗后比较，P＜0.05;d与同组治疗前比较，P ＜0.01

组 别 n 14 d治疗组 48 2.55 ±0.79a 1.59 ±0.85bc 1.03 ±0.80胃肠功能评分治疗前 治疗7 d 治疗cd 48 2.66 ±0.85 2.27 ±0.78 1.87 ±0.78对照组

2.2 两组患者APACHEⅡ评分比较

两组治疗前APACHEⅡ评分差异无统计学意义;用药7、14 d后，两组APACHEⅡ评分均有所下降，治疗组较对照组下降更为明显(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分比较(±s)

表2 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分比较(±s)

a与对照组比较，P＞0.05;b与同组治疗前比较，P＜0.05;c与对照组治疗后比较，P＜0.05;d与同组治疗前比较，P ＜0.01

组 别 n APACHEⅡ14 d治疗组 48 24.15 ±5.12a 16.83 ±4.90bc 15.85 ±5.60评分治疗前 治疗7 d 治疗cd 48 23.49 ±5.32 21.64 ±5.26 19.64 ±5.26对照组

2.3 不同APACHEⅡ评分的两组患者28 d后转归比较

将两组患者按照治疗前的APACHEⅡ评分≤8分、8～20分、＞20分分为3层来比较28 d后的转归:APACHEⅡ评分≤8分者，两组的预后均较好，生存率达到100%;评分为8～20分者，治疗组病死率较对照组明显下降，差异有统计学意义(P＜0.01);评分＞20分者，两组患者的病死率差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗组总病死率较对照组低，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 不同APACHEⅡ评分的两组患者28 d后的转归比较 例

3 讨 论

危重病患者胃肠黏膜由于缺氧、酸中毒以及氧自由基、炎性介质的作用等众多因素而导致细胞损伤、坏死脱落，机械屏障破坏，通透性增加，细菌与内毒素移位。临床最早以腹胀为突出表现，随之发生应激性胃肠黏膜病变伴大量出血和中毒性肠麻痹。由于胃肠黏膜屏障破坏，肠内细菌和毒素易位，导致全身白细胞系统持续激活，引起全身炎症反应综合征(SIRS)，最终导致MODS[5]。广谱抗生素的应用杀灭了肠道内大量敏感菌群，破坏了肠道内微生物屏障;同时，被抗生素杀灭的肠道细菌可释放大量内毒素，加重肠道机械屏障的破坏，有利于细菌移位的发生[6]。

维护肠黏膜的屏障功能，减少细菌及内毒素移位，确保胃肠营养的正常进行，是成功救治MODS的关键之一。生大黄是传统的中草药，现代药学分析[5]发现，其主要含有两种临床作用相反的成分:蒽醌衍生物甙类(大黄酚、大黄素、大黄酸)、鞣酸及其相关物质。蒽醌衍生物能刺激肠蠕动而导致泻下，鞣酸有收敛作用。大黄在肠道内分解成的大黄葱酮和大黄酸葱酮苷使结肠蠕动增加，明显增加Na+向肠道移动，促使水分滞留肠腔，从而提高肠内容物的渗透压而发挥导泻作用[7]。研究[8]发现:大黄的主要成分大黄素可升高结肠平滑肌细胞内钙离子的浓度，促进胃肠平滑肌的收缩;而且在MODS状态下，大黄素仍然能升高结肠平滑肌细胞内钙离子的浓度。陈德昌[9]通过基础和临床研究发现，对危重病人使用大黄能改善胃肠黏膜血流和组织灌注，减轻应激性胃肠黏膜病变，减少肠源性毒素和细菌移位;同时，可降低炎症细胞因子的过度表达，减轻对炎症反应的放大作用，从而减少肠源性MODS的发生。给予微生态制剂的目的在于:恢复MOAS患者肠道微生态平衡，修复肠道菌膜屏障;抑制外源性潜在致病菌(PPMOs)过度生长，减少肠道内毒素的产;同时促进肠上皮细胞黏蛋白分泌，激活肠黏膜中的派尔集合淋巴结，使之分泌更多的免疫球蛋白，减少细菌和毒素吸收[10]。Bengmark[11]建议用益生菌治疗时，应尽早于肠内营养时就开始给予，至少使用14 d，建议只要用抗生素就同时服用益生菌。

我们对MODS患者早期即应用生大黄粉，以增加肠蠕动，下泻通便，及时清除胃肠道内腐败物质，维护胃肠屏障功能。一旦胃肠功能恢复，即进行肠内营养同时给予微生态制剂美常安[12]。其优点是:稳定性强，对酸、胆盐、热耐受性高;繁殖力强、肠道内定植力强;并能促进肠道内双歧杆菌、乳酸杆菌等益生菌再生，恢复肠道菌群生态平衡，修复肠道菌膜屏障，减少内外毒素吸收;能够产生多种消化酶，促进消化吸收，并产生溶菌酶和80余种抗菌化合物;对多种致病菌及条件致病菌抑制作用强，通过生物拮抗、生物夺氧、参与肠道局部体液免疫及细胞免疫而发挥作用;其菌株对多种抗生素耐药，可与多种抗生素合并应用。通过使用微生态制剂美常安，防治菌群失调，恢复胃肠道生物屏障功能，调节肠道功能，取得了良好效果。结果显示:两组治疗后胃肠功能评分显著改善，APACHEⅡ评分均有所降低，且治疗组较对照组改善更为明显，差异均有统计学意义(P＜0.05);APACHEⅡ评分≤8分的两组患者胃肠道功能相对恢复较快，全身状况恢复良好，故预后好;评分＞20分的两组患者病死率均升高，考虑第1次原发打击后导致多脏器不可逆衰竭，非胃肠道功能不全继发感染、脓毒性休克的第2、3次打击所致;APACHEⅡ评分为8～20分者，治疗组病死率较对照组明显下降，分别为20.68%和58.67%，差异显著(P＜0.01)。充分表明，应用生大黄联用微生态制剂治疗 MODS患者，可有效阻断胃肠功能衰竭和MODS之间形成恶性循环，减少肠源性MODS的发生，具有较好的治疗作用。综上所述，早期给予生大黄可及时清除胃肠道内腐败物质，增加肠蠕动，抑制肠道内细菌移位和肠道中内毒素的吸收，维护胃肠屏障功能;同时给予微生态制剂可调节肠道内菌群，恢复胃肠道生物屏障功能，抑制致病菌过度生长，改善肠道微生态环境，减少致病菌移位、内毒素吸收，改善患者营养状态，增强患者机体免疫功能。其结果可改善MODS患者的胃肠功能、病情严重度及预后，显著降低MODS死亡率，且临床取材容易，费用低，值得推广应用。

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