节段性肿瘤假体治疗长骨骨干转移癌并病理骨折（2例报道并文献复习）

于秀淳，徐 明，许宋锋，王 冰，孙玉玺

经验交流

节段性肿瘤假体治疗长骨骨干转移癌并病理骨折（2例报道并文献复习）

于秀淳，徐 明，许宋锋，王 冰，孙玉玺

目的探讨节段性肿瘤假体治疗长骨骨干转移癌并病理骨折的临床应用可行性。方法回顾性分析2例骨干转移癌合并病理骨折的患者，1例为肾癌合并股骨干转移，1例为肝癌合并肱骨干转移。均采用全麻下肿瘤瘤段切除节段性肿瘤假体置换的手术方式进行治疗。结果均顺利完成手术，无手术并发症发生，术后随访分别为2个月和半年，无肿瘤复发，肢体骨与软组织肿瘤协会（Musculoskeletal Tumor Society，MSTS）评分均为30分。结论节段性肿瘤假体置换是一种治疗长骨骨干转移癌可供选择的手术方式。

骨肿瘤；肿瘤转移；骨折，自发性；假体植入

骨转移癌是一种常见的恶性肿瘤，多有严重的疼痛，同时伴有病理性骨折造成的功能障碍以及长期卧床所致的其他严重并发症。各种肿瘤综合治疗技术的不断发展，改变了以往对骨转移癌治疗的消极态度，转变了外科治疗的概念与方式，明显延长了患者的生存时间。骨转移癌易发生于脊柱椎体和骨盆，但临床中长骨转移癌也并非少见。对于长骨骨端转移癌，一般采取肿瘤切除假体置换或肿瘤刮除骨水泥填充内固定的方式进行治疗；而对于长骨骨干部位的转移癌，目前临床常采取骨水泥填充髓内针固定[1]。近年来，国外有文献报道应用节段性肿瘤假体治疗长骨骨干恶性骨肿瘤收到良好的临床效果[2-5]，但国内目前尚无相关文献报道。自2011年1月至2011年8月，我科应用国产节段性肿瘤假体治疗2例长骨骨干转移性骨肿瘤，近期疗效满意，现就手术方式的选择及相关问题结合文献资料报告如下。

1 病例资料与方法

1.1 病例资料

例1，女，82岁。因外伤后右股部疼痛伴下肢活动受限1 d入院。2003年曾因肾癌于我院行右肾切除术。术后自服索拉非尼抗肿瘤治疗。查体：老年女性，强迫体位，神志清楚。右下肢夹板外固定，股部中段肿胀明显，局部皮温稍高，右下肢活动受限，足跟纵向叩击痛。双下肢等长。右下肢感觉正常，肌力、肌张力及反射无法检查。右足感觉、运动、末梢循环好。X线片示右股骨中段呈溶骨性破坏，髓腔密度不均，骨皮质不连续，可见明显骨折线，向前成角并有轻度侧方移位（图1A）。肺部CT未见明显异常。全身骨扫描除右股骨中部有异常浓聚外，余未见异常。诊断：肾癌术后并右股骨干转移瘤病理性骨折。根据肿瘤的部位以及骨干部位相关指标的测量制作节段性肿瘤假体。于2011年3月30日在全麻下行右股骨中部肿瘤切除节段性肿瘤假体置换术。手术顺利完成，历时65 min。术后予以常规对症处理。术后第2天开始下肢功能锻炼，第10天扶双拐下地活动，2周后切口拆线一期愈合，术后X线片示右股骨中段节段性肿瘤假体位置良好（图1B）。术后病理结果：骨髓内见转移的透明细胞肾癌。术后半年随访时肢体骨与软组织肿瘤协会（Musculoskeletal Tumor Society，MSTS）评分[6]为30分。

例2，男，81岁。因左上臂疼痛1个月、加重伴活动受限1周入院。查体：左上臂以三角巾固定，肿胀明显，皮色红，皮温略高，触痛，可闻及骨擦音。X线片示左肱骨中段呈溶骨性破坏，骨皮质，断裂，可见明显骨折线，轻度向外侧成角（图2A）。MRI示左肱骨中上段骨折，骨皮质不连续，骨质疏松明显（图2B）。PET-CT示肝癌伴双肺、左肱骨及纵膈内淋巴结转移。诊断：（1）左肱骨中段转移癌并病理骨折；（2）肝癌并多发转移。入院后予以全身检查，无明显手术禁忌证，于2011年7月28日在全麻下行左肱骨中段转移癌切除节段性肿瘤假体置换术。手术顺利完成，历时60 min。术后予以常规对症处理。术后第2天开始行上肢功能锻炼，3天后带上肢固定带下地活动，2周后切口拆线一期愈合，术后X线片示左肱骨中段节段性肿瘤假体位置良好（图2C）。术后病理结果：骨髓内见转移的低分化腺癌。术后2个月肢体MSTS评分为30分。

图1 右股骨干转移癌伴病理性骨折手术前后影像学图片 1A术前X线片示股骨中段骨质呈溶骨性破坏，骨皮质已断裂，有轻度移位和成角畸形 1B术后X线片示股骨中段节段性假体位置良好 图2左肱骨中段转移癌并病理性骨折手术前后影像学图片 2A术前X线片示左肱骨中段骨质呈溶骨性破坏，骨皮质已断裂，可见明显骨折线，有轻度成角 2B术前MRI示股骨中段髓腔内高低混杂信号，骨皮质断裂，周围软组织内有异常高信号影 2C术后X线片示肱骨中段节段性假体位置良好

1.2 术前准备与假体设计

术前对病人进行全面检查，了解患者全身状况以及是否存在其他转移灶或其他病变，以评估手术的风险度。拍摄带有标尺的X线片和MRI，以确定切除范围和骨髓腔直径。

节段性假体（北京力达康科技有限公司）由远近端假体和2枚螺钉组成（图3），远近端假体之间存在相互匹配的沟槽，相合后由螺钉固定而成为一体（图4）。根据肿瘤切除范围和骨髓腔直径确定假体中部的长度以及远近端髓内假体柄的长度和直径。

1.3 手术方法与术后处理

以例1病人为例介绍手术方法。患者全麻成功后平卧于手术台上，取股外侧切口依次切开皮肤、阔筋膜，通过肌间隙进入，并保证在肿瘤边界以外显露股骨干。根据术前设计确定截骨长度，保护好周围软组织。用摆锯截断股骨，完整切除肿瘤，探查截骨远近端是否符合无瘤原则。彻底止血后用扩髓器分别扩大至髓腔直径超过假体柄直径2～3 mm，脉冲冲洗枪反复冲洗切口与髓腔，骨水泥枪将骨水泥注入骨髓腔内，依次安放远近端肿瘤假体（图5），在保证肢体骨标志和肢体力线恢复正常后拧固螺钉，待骨水泥凝固后，反复冲洗切口，放置引流管，关闭切口。术后常规给予抗炎、镇痛、抗凝等治疗，术后第2天即鼓励患者行肢体功能锻炼，4～6 d后依据病人身体恢复情况扶双拐下地行走。依据病人肿瘤性质给予全身化疗、免疫治疗或分子靶向治疗，同时应用唑来膦酸抑制骨破坏。

图3 节段性假体外观图 由远近端假体和2枚螺钉组成

图4 节段性假体装配图 螺钉拧入后假体连接成为一体

2 讨论

2.1 长骨骨干转移癌的外科治疗

近20年来，随着骨科内固定、人工假体技术的发展，原发肌肉骨骼系统肿瘤的保肢治疗取得飞跃发展。人们将其成功经验应用于长骨转移癌的治疗，为取得预期疗效提供了保障；而原发肿瘤治疗水平的提高以及放疗、化疗的规范化应用，更使得骨转移癌的治疗具有了提高患者生活质量的现实意义。目前肢体骨转移癌的外科治疗目的主要包括：（1）缓解疼痛；（2）重建肢体功能，使患者短时间内恢复负重功能；（3）便于日后放疗、化疗和日常生活的护理，以及生活自理能力的恢复[7]。

一般认为，肢体长骨骨转移癌外科治疗的适应证是：（1）预计病人可存活3个月以上；（2）全身状况良好，能够耐受手术创伤及麻醉；（3）患者对生活质量有较高要求。术式选择则包括：（1）位于骨端的病灶可截除瘤骨并置入人工关节假体，术后能够早期负重，尽早恢复行走功能。（2）对于病灶骨周围有足够骨组织用于固定、能承受金属内固定物或骨缺损填充骨水泥者，可行髓内针固定。应选择尽可能长的髓内针固定，以加强整个骨干的强度。（3）病灶内刮除术后需进行放疗、化疗等辅助治疗[8]。（4）需考虑患者预期生存期及病灶部位，以改善骨干转移癌患者的临床疗效[1]。目前骨干部位转移癌常采取的局部病灶清除、骨水泥填充和髓内针固定等方式往往易引起术后生存期内的复发。故多数学者认为，骨转移癌病灶需边缘或广泛切除，以避免癌肿医源性种植于病灶骨固定的远端而导致生存期内的局部复发。

图5 节段性肿瘤假体置换术中图片 节段性假体将远近断端骨干连为一体，位置良好

2.2 节段性肿瘤假体的临床应用

节段性肿瘤假体是1种不同于肿瘤型关节假体（主要用于修复骨端部位肿瘤切除后骨缺损）的特殊装置。国外有文献报道，应用该类型假体治疗骨干部位恶性肿瘤（包括骨转移癌）临床疗效满意。Macmull等[2]应用节段性假体治疗桡骨转移癌，随访25个月，患肢疼痛明显缓解，上肢功能恢复良好，无肿瘤复发。McGrath等[3]应用节段肿瘤型假体治疗肱骨干肿瘤13例，平均随访56.8个月。10年总生存率75%，10年肿瘤假体在体率47%，并发症主要包括肿瘤假体松动、假体周围骨折和肿瘤复发等。认为尽管该手术存在一定并发症，但其临床疗效优于其他骨干肿瘤切除后的修复方式。Ahlmann等[4]回顾分析6例应用特制型节段肿瘤型假体治疗骨干肿瘤（胫骨干3例，股骨干2例，肱骨干1例）的临床疗效，平均随访21.6个月。肱骨干患者于术后14个月因假体松动而行翻修术，其余病例未发生与肿瘤假体相关的并发症。Hanna等[5]报道应用节段性肿瘤假体治疗股骨干原发恶性骨肿瘤的临床结果，平均随访97个月。10年总生存率77%，5年假体在体率85%，10年假体在体率68%，并发症与其他文献报道相似，认为该手术方式是治疗股骨骨干部位肿瘤较理想的选择。Sewell等[9]应用节段性肿瘤假体治疗18例胫骨骨干骨肿瘤，其中包括1例肾癌骨转移。随访平均58.5个月。12例仍存活，10年假体在体率63%，并发症主要包括假体松动、假体周围骨折、感染和局部复发等，患者对手术疗效均满意。

我们应用国产节段性肿瘤假体治疗2例骨干转移癌合并病理性骨折骨折的患者，尽管随访时间仅为2个月和6个月，但初步临床结果显示，该术式短期内解除了患者病痛，提高了患者的生活质量，患者及其家属均表示满意。与其他转移性肿瘤骨干骨缺损的修复方式相比，该术式具有手术操作简单、创伤小、肢体功能恢复快、可彻底切除孤立性转移病灶的优点，因此我们认为，它是治疗骨干转移癌可供选择的手术方式之一。

2.3 节段性肿瘤假体置换手术的注意事项

2.3.1 术前设计和影像学检查 术前必须进行仔细设计，除了一定要遵循上述提及的转移癌治疗原则之外，术前影像学检查对于手术成败至关重要。需拍摄带有比例尺的X线片以及对病变部位的MRI检查，以便据此确定假体长度以及髓内假体柄的直径和长度。

2.3.2 适应证 一般认为，残余的远近骨段长度不能＜5 cm，否则难以应用骨水泥固定假体[4]。但近年来国外有学者采用加套皮质钢板以及在骨与假体连接处喷涂生物活性材料的方法解决残余骨段过短（＜5 cm）的问题[2-3，5]。由于目前国内假体在设计上难以满足上述要求，因此我们认为，该类假体仅适用于肿瘤瘤段切除后残余骨段＞5 cm的骨干恶性肿瘤，尤以转移癌濒临骨折或已发生骨折为最佳适应证。

2.3.3 术中操作 应严格按照恶性骨肿瘤的无瘤操作原则彻底切除肿瘤，防止近期内复发；在截除肿瘤前应对骨干的正常力线做好标记或以骨骼的原有解剖标志作为复位时的标志，以保证术后肢体回复正常解剖力线；此外，安放假体时应将拧入螺钉侧的假体对向外侧，以便于手术操作。

[1]张清,蔡槱柏,牛晓辉,等.长骨骨转移癌外科治疗的随访分析[J].中华外科杂志,2003,41(2):134-138.

[2]Macmull S,Gokaraju K,Miles J,et al.Use of endoprosthetic diaphyseal replacement:a novel approach to management of extensive metastatic tumor of the midshaft radius[J].Tech Hand Up Extrem Surg,2010,14(3):183-186.

[3]McGrath A,Sewell MD,Hanna SA,et al.Custom endoprosthetic reconstruction for malignant bone disease in the humeraldiaphysis[J].Acta Orthop Belg, 2011,77(2): 171-179.

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R687.3，R738.1

B

1674-666X(2011)04-0281-05

2011-10-08；

2011-10-21）

（本文编辑 白朝晖）

10.3969/j.issn.1674-666X.2011.04.008

250031济南军区总医院骨病科

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