椎体血管瘤诊治策略

江仁兵，白靖平，锡林宝勒日，周 洋

临床研究

椎体血管瘤诊治策略

江仁兵，白靖平，锡林宝勒日，周 洋

目的探讨不同部位、不同类型椎体血管瘤的诊治策略。方法回顾性分析2000年1月至2011年6月收治的22例症状性椎体血管瘤病例，对不同部位、不同类型（依据MRI表现）的椎体血管瘤采取相应的治疗方法，观察患者治疗后症状缓解情况，同时记录并比较18例手术患者手术前后VAS评分。结果对4例颈椎症状性椎体血管瘤(病变椎体核磁信号为T1WI呈中高信号，T2WI呈高信号，属海绵状椎体血管瘤)行放射治疗；对18例颈椎以下症状性椎体血管瘤（病变椎体核磁信号为T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，属毛细血管状椎体血管瘤）中的15例行经皮椎体成形术，3例行脊柱后路开放手术。随访4～60个月（平均26个月），患者症状明显缓解，无手术相关并发症发生。手术病例VAS评分较术前有明显改善（P＜0.05）。结论MRI影像学评估对椎体血管瘤的诊断和治疗具有指导意义。对不同部位及不同类型的椎体血管瘤选择个性化的治疗策略，效果良好。

脊椎肿瘤；血管瘤；磁共振成像

脊椎血管瘤是常见的良性错构性病变，文献报道尸检发生率为12%[1]；绝大多数无症状，部分有背部疼痛等局部症状，仅少数侵袭性生长并可造成神经压迫。我们收集2000年1月至2011年6月在新疆医科大学各附属医院诊治的22例症状性椎体血管瘤，回顾性分析不同部位、不同类型椎体血管瘤的诊治策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组22例，男6例，女16例。颈椎4例，胸椎10例，腰椎5例，骶椎3例。所有患者局部症状明显，部分病例伴有神经及脊髓压迫症状。

1.2 观察指标及随访

22例患者均行脊柱MRI检查，依据MRI表现对病人病情进行诊断、分类和治疗。观察患者治疗后症状缓解情况，并记录手术病例（18例）术前、术后24 h以及术后1周的VAS疼痛评分[2-3]。

所有患者获得随访4～60个月，平均26个月。主要采取病房、门诊复查以及电话或信访等方式，出院后3、6个月复查时观察患者MRI变化。

1.3 统计学处理

采用统计软件SPPS 17.0进行统计分析，对手术病例术前、术后24 h及术后1周VAS评分采用重复测量的方差分析，组内比较运用LSD-t检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MRI表现及相应治疗

2.1.1 颈椎症状性椎体血管瘤 共4例患者，MRI表现为T1WI图像上呈中高信号，T2WI图像上呈高信号，椎体内可见纵形条状低信号，属于海绵状血管瘤。

均行放射治疗。采用电子线后前单野垂直照射，电子线能量一般为9～15 Mev，野宽5～6 cm，照射范围包括病变椎体及上下各半个椎体，每周5次，每次150～200 CGy，总量平均为3 000 CGy。

2.1.2 颈椎以下症状性椎体血管瘤 共18例，表现为T1WI图像上呈低信号，T2WI图像上呈高信号，属于毛细血管瘤。

15例胸、腰、骶椎体血管瘤均有病变部位疼痛和不同程度的局部压痛，无脊髓及神经根压迫征象。在C型臂X线机引导下施行经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP），平均骨水泥注入量为3 mL。

3例胸、腰、骶椎血管瘤因出现神经根刺激症状而行脊柱后路开放手术，切除病椎部分。其中1例T6椎体血管瘤伴不全瘫给予椎体成形+后路减压内固定；1例腰椎血管瘤主要位于椎体右侧，累及附件及椎体后缘，行后路L4椎体肿物切除+骨水泥填充术；1例骶骨血管瘤行直视下病灶内灌注骨水泥，待骨水泥硬化后沿病灶周边行大块切除。

2.2 症状缓解情况

4例颈椎血管瘤放疗结束后症状较入院时稍缓解，随访过程中症状逐渐缓解，随访至第2年时，症状已完全缓解。

15例胸、腰、骶椎血管瘤病例均成功施行PVP（图1）。每个椎体的平均手术时间约27 min，平均骨水泥用量约3 mL，均行单侧椎弓根穿刺，无骨水泥渗漏。术后疼痛均完全缓解。3例胸、腰、骶椎血管瘤开放手术（图2，3）患者术后24 h疼痛及神经症状明显缓解。其中胸椎血管瘤患者术后不全瘫症状明显改善，3个月后完全康复；腰椎血管瘤患者术后神经根刺激症状明显减退，5 d后症状完全缓解；骶骨椎体血管瘤患者术后24 h出现右下肢外侧皮肤感觉麻木，考虑为骶神经刺激，给予消肿、神经营养药物等治疗，症状完全消失。

2.3 VAS评分

鉴于4例颈椎患者放疗起效时间长，病例数少，因此本组仅对18例手术患者进行VAS评分的比较。术前、术后24 h及1周时VAS评分分别为（4.7±0.5）、（2.2±0.7）和（0.3±0.1），术后24 h及1周时VAS较术前降低，差异有统计学意义（F=7.410 ；P=0.005）。

3 讨论

椎体血管瘤为脊柱常见病变，好发部位依次为胸椎、腰椎、颈椎，以骶椎最为少见。它是从保持胚胎特性的成血管细胞发展而来，由新形成的毛细血管或海绵状血管构成，以血管瘤样畸形、薄壁的毛细血管或大血管增生、管腔扩大以及血性窦腔形成为特点，可分为3种类型：（1）海绵状血管瘤，由大的囊壁血管及血窦构成；（2）毛细血管瘤，由小血管构成；（3）混合性血管瘤，兼具以上2种椎体血管瘤的共同特点[4]。

图1 T2椎体血管瘤PVP前后图片（女性，25岁）1A术前MRI 1B椎体成形术 1C，1D术后7 d正侧位X线片

图2 L4椎体血管瘤手术前后影像学图片（女性，58岁）2A术前MRI矢状位 2B术前MRI横断位 2C术后1个月正侧位X线片

图3 T6椎体血管瘤手术前后影像学图片（女性，22岁）3A术前MRI 3B术后1个月侧位X线片

3.1 MRI表现与病理组织学类型的相关性

Baudrez等[5]对尸体解剖椎体血管瘤标本进行MRI扫描，分别获取T1WI和T2WI，然后将椎体血管瘤标本切成3 mm厚的组织切片，对照研究椎体血管瘤的组织学特点及MRI表现的相关性。结果显示：椎体血管瘤在T1WI和T2WI上表现的高信号分别与脂肪细胞、血管以及间质水肿所占比例相关。Puvaneswary和Pastushyn等[6-7]对百余例经手术、病理和影像学检查证实的椎体血管瘤患者进行回顾性研究。分析表明：椎体血管瘤的MRI表现和病理、组织学类型有明显相关性。海绵状血管瘤由粗大、扩张的血管构成，血供丰富，MRI上常呈现为较大范围的流空信号，多数表现为T1WI中高信号，T2WI高信号；而毛细血管瘤不如海绵状血管瘤血供丰富，MRI上多表现为T1WI低信号，T2WI高信号，罕见表现为较大范围的流空信号，但毛细血管瘤增生活跃，更容易发生骨外蔓延生长。根据MRI表现，本组4例颈椎血管瘤属于海绵状血管瘤，余18例颈椎下椎体血管瘤均属于毛细血管瘤。

3.2 治疗

目前椎体血管瘤的治疗方法主要有开放性手术、椎体成形术、放射治疗、病灶内无水酒精注射、血管栓塞等。具体治疗方式的选择需根据血管瘤的类型、部位、大小以及有无神经根或脊髓压迫等给予综合考虑。

3.2.1 放射治疗 有学者[7]认为，海绵状血管瘤对放疗敏感，可使肿瘤体积缩小，症状减轻；而毛细血管瘤放疗效果则较差。此外，放射治疗亦有其自身的局限性：首先是起效时间较长，不易为患者所接受；二是可能引起脊髓放射性损伤；三是放射治疗前后影像学改变不明显。故不宜采用放疗结束时的症状改善率以及放疗后的影像学改变进行评价，而应以远期症状改善率作为评价放射治疗效果的标准[8]。本组中4例颈椎体血管瘤位置较高，解剖复杂，相关影像学特别是MRI检查显示病变符合典型的海绵状椎体血管瘤，且病灶超过椎体的1/3，未见明显的脊髓压迫及神经根压迫症状，因此给予单疗程总剂量为30 Gy的放疗计划，随访2年时症状均完全缓解。

3.2.2 PVP大量的临床研究及循证医学证据证实，作为新型微创治疗技术，PVP在改善脊柱伤病的局部症状、提高患者整体健康水平等方面有较好疗效[9-11]。但椎体血管瘤患者行PVP亦有其并发症，并发症发生率为2.5%～5%，主要原因是骨水泥泄漏，可导致肺栓塞、神经根痛、脊髓压迫等严重并发症[12-13]。本组15例椎体血管瘤行PVP治疗，均无严重并发症发生，主要原因考虑为：（1）严格执行PVP操作规范，熟练掌握操作技巧。如术前完善检查，对有椎体破损者进行严格评估；术中常规先行造影剂灌注，进一步了解椎体静脉引流情况，并对椎体血管瘤大小进行评估，据此预计所需注入骨水泥的量；另外，骨水泥注入需在拉丝期注入等。（2）相对于其他椎体肿瘤而言，PVP手术骨水泥注入压力低，充盈效果好。（3）病例数较少亦是未出现严重并发症的1个客观因素。

3.2.3 开放手术 肿块突出骨外压迫硬膜囊、神经根，或存在脊柱不稳定的椎体血管瘤患者需要进行手术治疗。术中应对硬膜囊、神经根进行充分减压，切除肿瘤，同时根据骨质缺损情况判断是否需要实施坚强的脊柱内固定。

术中难以控制的大出血和术后硬膜外血肿是较为常见的并发症，3例开放手术患者术前MRI证实为椎体毛细血管瘤，术中根据患者的具体情况采取不同措施：骶骨椎体血管瘤病例先行病灶内骨水泥灌注（可起到硬化血管瘤和止血作用），随后连同病灶、骨水泥一并切除。T6椎体血管瘤则应先行PVP，再实施椎管减压、后路内固定术，术中未见难以控制的大出血。

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Strategy of diagnosis and treatment for vertebral hemangioma

JIANG Renbing,BAI Jingping,XI Linbaoleri, ZHOU Yang.Orthopaedic Department,the Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University,Wulumuqi, Xinjiang 830011,China

BAI Jingping,E-mail:xjbonetumor@126.com

Objective To discuss the strategy of diagnosis and treatment for the different types and different locations of symptomatic vertebral hemangioma.Methods From January 2000 to June 2011,22 patients with symptomatic vertebral hemangioma were diagnosed and treated according to the different types(based on MRI presentation)and different locations of vertebral hemangioma.Conditions of symptom improvement after the treatment were examined.For 18 patients who underwent surgery,the preoperative and postoperative VAS scores were recorded and compared.Results Four cases of cervical symptomatic vertebral hemangiomas were treated by radiotherapy which belonged to cavernous vertebral hemangioma manifested as intermediate to high signal on T1WI and high signal on T2WI.The other 18 cases of symptomatic vertebral hemangiomas located below the cervical vertebrae belonged to blood capillary vertebral hemangioma manifested as low signal on T1WI and high signal on T2WI,in which 15 cases performed vertebroplasty,3 cases underwent posterior open surgery.All patients were followed up for 4 to 60 months(average,26 months).Pain were obviously relieved without complications after treatment in all patients.In surgical cases,postoperative VAS score improved significantly compared with preoperative one(P＜0.05).Conclusions Radiological evaluation of MRI is helpful for diagnosis and treatment of vertebral hemangioma.According to different types and different locations of vertebral hemangiomas,the selection of the appropriate treatment strategy can achieve a good therapeutic effect.

Spinal neoplasms;Hemangioma;Magnetic resonance imaging

R732.2，R738

A

1674-666X(2011)04-0276-05

2011-11-07；

2011-12-02）

（本文编辑 白朝晖）

10.3969/j.issn.1674-666X.2011.04.007

830011乌鲁木齐，新疆医科大学附属肿瘤医院

白靖平，E-mail：xjbonetumor@126.com