恶性脑膜瘤的临床、影像学分析

宋中华

(衡东县人民医院,湖南衡东 421400)

恶性脑膜瘤比较少见,肿瘤生长迅速,术后容易复发,复发率和生存率取决于手术切除程度及肿瘤的恶性程度,故术前的正确诊断对手术方案及预后有重要意义。笔者收集经病理证实的8例恶性脑膜瘤的临床、CT、MR及病理完整资料,结合文献分析,旨在进一步提高对该病的诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

8例恶性脑膜瘤,男5例,女 3例,年龄 35～66岁,平均51.2岁。8例均有头痛、头晕、恶心、呕吐等颅高压症状,其中1例呕吐呈喷射状,3例有癫痫。

1.2 仪器设备及检查方法

CT机为西门子欢悦单排螺旋CT机,扫描层距 3～5mm,层厚3～5mm,pitch1.0;增强用CT专用高压推注系统注射优维显90mL(浓度370mgI/mL);注射流率为2.5mL/s,扫描时相为注药后25s、65s。M R机为GE公司Signa0.2T永磁磁共振机,使用头部线圈,SE列,T1WI:TR450ms,TE14ms,T2WI:TR5000ms,TE130ms,层厚 8mm,层距1mm,常规扫描包括横断面、矢状面T1WI及横断面T2WI,增强扫描用Gd—DTPA,剂量为0.1mmol/kg。

2 结果

8例恶性脑膜瘤患者5例做CT检查,其中2例未增强。5例做了MRI平扫及增强扫描(3例先做CT平扫后做M RI检查),位于大脑镰旁5例,顶部脑凸面2例,小脑幕1例。肿瘤最大者约80mm×35mm,最小者约25mm×18mm;7例病变形态不规则(见图1,3～8),1例形态较规则(见图 2);5例边界不清楚,2例边界较清楚。5例CT平扫均呈低、等混杂密度影,见不同程度坏死囊变,其中1例病变大部分坏死,内见不规则等密度结节(见图1、2);3例瘤体内未见明显钙化,2例见沙粒状钙化;增强后呈不均匀明显强化,病灶周围见轻-重度水肿。MRI平扫 2例 T1WI、T2WI呈等信号,增强扫描均匀明显强化;1例T1WI呈均匀稍高信号,T2WI呈均匀低信号,增强扫描病变明显均匀强化(见图3～5);2例T1WI呈等、低混杂信号,T2WI呈等、高混杂信号,增强扫描呈不均匀明显强化(见图6～8);本组4例起源于大脑镰的恶性脑膜瘤均有大脑镰破坏或/肿瘤包绕大脑镰(见图8);1例起源于小脑幕的恶性脑膜瘤包绕小脑幕生长,2例见硬脑膜尾征(见图5)。1例侵犯颅骨,颅骨全层破坏,呈溶骨性,并形成软组织肿块。

图1 大脑镰左旁恶性脑膜瘤,CT平扫呈等、低混杂密度影,未见明显水肿。图2 大脑镰左旁恶性脑膜瘤,CT平扫病变明显坏死,内侧壁见不规则结节。图3～5 为同一病人,左侧小脑幕恶性脑膜瘤,T1WI呈均匀稍高信号,T2WI呈低信号,周围见明显水肿,冠状位增强扫描,病变不规则,有明显分叶,围绕小脑幕生长,见“硬脑膜尾征“。图6～8 为同一病人,大脑镰左旁恶性脑膜瘤病变不规则,T 1WI、T2WI呈等信号,内见小片状长 T1、长T2信号,周围见明显水肿,增强呈稍不均匀明显强化,大脑镰被破坏。

3 讨论

脑膜瘤是颅内常见肿瘤,是除胶质瘤外发病率最高的肿瘤,绝大部分为良性,恶性脑膜瘤占脑膜瘤的2%～10%[1]。

3.1 恶性脑膜瘤的临床表现

(1)恶性脑膜瘤发病年龄相对较年轻,病程较短,平均0.5～1年,可能与恶性脑膜瘤生长迅速、或出现颅骨破坏及头皮肿块而症状出现较早有关。(2)颅内高压症状明显,由于恶性脑膜瘤呈浸润性生长并且瘤周水肿较良性脑膜瘤明显,颅高压症状出现早且严重,呕吐往往呈喷射状,视乳头水肿明显,本组8例均有明显颅内高压症状。(3)脑实质浸润,容易复发及颅外转移[2],据文献报道恶性脑膜瘤大部分有多次手术史,多者达3～4次。

3.2 恶性脑膜瘤的病理特征

WHO(1993)根据脑膜瘤的生物学特性及病理特点,提出6条表现作为确定脑膜瘤良恶性[3]的标准:(1)细胞成分增多;(2)有丝分裂增多;(3)核的多形性;(4)局灶性坏死;(5)脑组织浸润;(6)转移。但在临床工作中同时具备上述所有的特点并不多见。笔者根据本组病理特征结合文献认为坏死囊变是恶性脑膜瘤的常见病理学表现,若这种坏死周围有致密呈栅状细胞排列及有丝分裂显著增多,则肯定提示肿瘤为恶性。间变是恶性脑膜瘤的另一种表现,这种间变是肿瘤特征结构丧失,其亚型的鉴别亦有困难,但对包膜在各个瘤组织周围的网状纤维进行染色有助于诊断;尽管在良性脑膜瘤中也发现有核分裂像,但很多的核分裂像预示生长旺盛和复发可能,不典型的核分裂像往往是恶性的依据。至于脑膜瘤侵入脑内是否提示恶性尚有争议,有待进一步研究。

3.3 恶性脑膜瘤的影像学特征

尽管CT、M RI检查完全鉴别脑膜瘤的良恶性比较困难,但结合相关文献,笔者认为恶性脑膜瘤有以下特点:(1)因恶性脑膜瘤多呈浸润性生长且生长速度不均匀,所以肿瘤形态不规则,或呈分叶状,边缘毛糙,边界不清楚,本组7例有此征象。(2)起源于大脑镰或小脑幕的肿瘤破坏或/围绕大脑镰或小脑幕生长,本组4例有此征象。(3)脑膜瘤侵犯颅骨特别是颅骨全层呈溶骨性破坏并头皮软组织肿块形成,本组1例有此征象。(4)恶性脑膜瘤生长迅速,容易造成缺血坏死,引起肿瘤密度或信号不均匀,而良性脑膜瘤生长缓慢,极少发生缺血坏死,肿瘤密度或信号多数均匀[4];坏死区越大,恶性程度越高。本组5例均有不同程度坏死,其中1例大部分坏死,呈一囊性病变内侧壁见不规则等密度结节。(5)M R增强扫描出现“硬脑膜尾征”,“硬脑膜尾征”是脑膜瘤在M R增强扫描的一个特征性表现,60%的脑膜瘤出现[5]。恶性脑膜瘤的硬脑膜尾征表现为短粗不规则的硬脑膜强化。本组2例有“硬脑膜尾征”但未见短粗不规则的硬脑膜强化。(6)肿瘤内无钙化及肿瘤周围中-重度水肿,本组3例未见明显钙化,7例瘤周为轻-重度水肿,1例未见明显水肿。以上特征笔者认为(1)、(2)、(3)点为特异性改变,(4)、(5)点为相对特异性改变,而肿瘤内无钙化及肿瘤周围中-重度水肿对鉴别良、恶性脑膜瘤意义不大。

3.4 鉴别诊断

恶性脑膜瘤应与良性脑膜瘤及胶质瘤鉴别:(1)良性脑膜瘤密度较均匀,多数明显均一强化,大脑镰或小脑幕无侵袭,邻近颅骨以增生改变为主,极少有溶骨性破坏。(2)胶质瘤为脑内肿瘤,具有脑内肿瘤的特点,与脑膜瘤不同,平扫为低、等或稍高密度,呈不规则环形强化,瘤周水肿呈“指压状”。

总之,恶性脑膜瘤临床表现不典型,影像学检查有一些特征性及相对特征性表现,但有时候良恶性鉴别还是有一定难度,确诊依靠病理学检查。

[1]夏程,朗森阳.韦尼克脑病3例的磁共振表现[J].中华神经外科杂志,2005,38(12):782-783

[2]Rohyinger M.Incidece and clinica pathological featuyes of meningioma[J].J neurosurg,1989,71:665

[3]高元桂,蔡幼铨,蔡祖龙,主编.磁共振成像诊断学[M].第2版.北京:人民军医出版社,1993,142-151

[4]Tanaka Y,M atsuo M.Role of MR imaging in the differentiation of benig n and nonbenign intracranial meningiomas;the utility of contrast-enhanced T1-weighted images[J].Nippon Igaku Honhasen Gakkai Zasshi,1996,56(1):1-8

[5]Tokumaru A,Ouchi T,Eguchi T,et al.Prominent meningeal enhancement adjacent to meningioma on Gd-DTPA-enhanced M RI:Histopathologic correlation[J].Radiology,1990,175:431