瘢痕术后同位素敷贴疗效实验对比研究

张雪松,赵宏伟,李克田

(佳木斯大学附属第一医院整形烧伤科,黑龙江佳木斯 154003)

病理性瘢痕包括增生性瘢痕和瘢痕疙瘩,临床上具有不易发生退行性变化和单纯手术切除后极易复发等特点。流行病学调查表明:有色人种瘢痕的发生率明显高于白种人,其发生率分别为:1/5和1/15。病理性瘢痕的主要病理特点是成纤维细胞的密度和活性均增高。在临床上治疗病理性瘢痕通常采用单纯手术疗法或单纯放疗,但其复发率很高。即使手术后配合应用同位素敷贴进行治疗,通常也是在常规的外科手术后7～14d后(即已经拆线后)进行,此种综合治疗方法的复发率高达55%～100%。我们自1998年以来采用整形手术方法切除病理性瘢痕辅以早期放疗的综合治疗,瘢痕的复发率控制在10%以下,可以有效地降低瘢痕整形术后复发和功能障碍的发生。为此,我们特进行了一系列的基础实验研究,从理论上来探讨病理性瘢痕的整形术后同位素敷贴的疗效对比,从而对临床的治疗具有指导意义。

1 材料与方法

1.1 病理性瘢痕模型的建立

大鼠背面作1.0cm×2.0cm的长方形全层皮肤缺损。创面敞开,每日外用碘伏涂抹2次,待其自然愈合。

1.2 方法

瘢痕切除整形手术和术后90Sr敷贴:沿瘢痕边缘切除,分别进行浅筋膜层减张、真皮下减张,缝合皮肤。配合同位素敷贴,使用90Sr进行敷贴,通过观察创口的愈合情况。放疗方式:标记照射范围,自切口向外扩展 1～1.5cm,采用 80～100kV的浅层X线;4～6MeV电子线垂直照射。观察有无病理性瘢痕的复发,治疗结束后随访3个月,观察有无病理性瘢痕的复发。

1.3 设立对照组

在相同条件下,在术后24h内,术后 1～3d,术后4～6d,术后7d后进行90Sr敷贴,并切取标本,观察光镜下成纤维细胞的功能状态,以判定术后早期放疗对创口愈合的影响,并选择单次照射剂量。观察术后复发率。

2 结果

2.1 病理性瘢痕模型。大鼠背面长方形创面愈合上皮化约1月后,逐渐形成增生、隆起,色淡红,较周围正常皮肤厚、韧。即形成病理性瘢痕。

2.2 瘢痕整形术后24h内进行一次90Sr800 cGy敷贴可以影响伤口愈合;术后2d进行90Sr800 cGy对术后伤口愈合无影响,并能有效降低病理性瘢痕的发生,有效率94.3%;术后7d(拆线后)进行同位素敷贴,有效率为42.1%,瘢痕的复发率高,约43%。

表1 瘢痕切除整形手术和术后90Sr敷贴术后2d和7d观察结果

2.3 不同剂量90Sr对大鼠伤口愈合的影响。光镜观察:对照组局部炎性细胞浸润,伤后2～6周标本见较明显成纤维细胞,血管丰富,8周后成纤维细胞较少。实验组局部炎性细胞浸润,间质水肿;与对照组相比,400～600cGy组成纤维细胞数量和血管明显增多;1000以上cGy组,成纤维细胞数量减少,部分组织可见上皮局部变性、坏死。

3 讨论

近年来,瘢痕动物模型的建立及相关因子的反应;瘢痕成纤维细胞的生物学功能异常的各项指标的研究,细胞因子及相关转化机制的研究都在进行中。瘢痕的形成是多个基因与外源性因素共同作用的结果。通过动物实验,探索病理性瘢痕术后早期放疗是否影响伤口愈合,和单次放疗剂量的掌握及术后的复发率等情况,为应用于临床做基础研究。

3.1 肌成纤维细胞在瘢痕形成中的作用

肌成纤维细胞对伤口收缩和细胞外基质的堆积起作,在创伤愈合和瘢痕形成中具有重要作用。在瘢痕组织增生时肌纤维母细胞大量增生,具有收缩功能。在肉芽组织和早、中期的增殖性瘢痕中肌纤维母细胞含量增多,当大量的肌纤维母细胞收缩时,紧贴在肌纤维母细胞表面的胶原纤维变弯曲或螺旋化,使瘢痕组织挛缩变硬,导致局部畸形和功能障碍。随着瘢痕的成熟,肌纤维母细胞的含量明显减少。

3.290Sr对瘢痕的影响

放射性核素90Sr防治瘢痕增生是利用90Sr衰变时放出的β射线。本实验中,当90Sr照射剂量为 200cGy时,成纤维细胞数量和功能无明显变化。600～800cGy照射后,除新生毛细血管数量增多并扩张外,主要表现为成纤维细胞数量增加,胞质粗面内质网扩张丰富。当照射剂量达到1000、2000cGy,成纤维细胞数量减少,合成胶原纤维功能较弱。本研究证实,90Sr对瘢痕有防治作用。(1)600-800cGy90Sr通过刺激毛细血管和成纤维细胞增生而促进瘢痕形成,加速伤口愈合,临床上可在伤后早期照射;(2)1000以上cGy90Sr抑制成纤维细胞增生及其功能,所以术后已经拆线的愈合良好的伤口,用大剂量照射可防止瘢痕增生;(3)治疗陈旧性、增生性瘢痕或瘢痕疙瘩,照射剂量应为1000～2000cGy,若剂量在800cGy以下,则无助于减轻瘢痕,反而有诱导病情加重的可能;(4)术前瘢痕照射价值不大,大剂量照射则影响手术后伤口愈合。所以,术后早期配合大剂量90Sr照射才是防止瘢痕过度增生的有效方法。

3.3 从瘢痕愈合的原理分析,术后1～3d正是胶原纤维形成的活跃期间,也是放疗抑制胶原纤维瘢痕增生的最佳时机。作者认为(2)对术后 2d开始照射分次剂量应控制在800cGy内,因为在此期间胶原纤维形成活跃,对放疗敏感,该剂量的放疗足以达到良好的效果(本组的有效率94.3%)。第一次照射时,应注意观察有无红斑等副作用。头、面、颈等部位及儿童要减少副作用的发生。对拟照射区域内照射剂量的分布要均匀。保护瘢痕周围重要组织不受或少受照射。

3.4 瘢痕的手术切除应采用整形外科手术技巧和治疗原则:(1)坚持无菌原则,避免创面感染。手术时要严格按照无菌原则,止血彻底,不留死腔,避免积血和污染,手术后及时拨出引流物,勤换药。(2)坚持无创技术,动作要轻柔,器械要锐利,刀片垂直于皮肤表面,避免不必要的损伤。(3)坚持无张力原则,要顺皮纹或皮肤张力线方向切开皮肤;缝合皮肤时以创缘对合为宜,不可过紧,若张力过大,需应用皮片移植或“Z”成形术修复,减少切口皮肤张力。(4)避免异物存留,手术中可用双极电凝止血,尽量少用丝线结扎,避免滑石粉落入手术野;纱布不宜毛糙,以防棉纱脱落于伤口中,避免纱布、棉球遗留在伤口中;术后拆线要及时,避免缝线刺激刀口引起感染、纤维结缔组织增生等。(5)加压包扎,创面愈合后,及早采用弹力绷带、弹力网套等敷料加压包扎。实验证明,如持续加压超过3.25kPa时可造成瘢痕局部缺氧,胶原代谢降低,成纤维细胞增生受到抑制。另外,为了避免伤口裂开,还应注意缝合切口时尽量减小张力,放疗后注意伤口的换药,并根据愈合时间延迟 3～7d拆线。

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