内经病机十九条学习笔记 (一)

魏志刚

黑龙江省肇州县人民医院内科,黑龙江 肇州 166400

1.对病机字义的解释。王冰说:“病之机要”,是疾病的关键问题。

2.病机的基本精神。

(1)把很多不同的症状归纳于一种病因之下:例如病火者五条,虽然症状不一,表现不同,而其病因皆病于火,这就便于临床掌握重点。只要掌握治火之一原则,就可以解决一系列的症状。当然,治火的方法很多,如阳明腑实证,谵语腹痛拒按,便秘等症状。但只要掌握住阳明腑实证这一病因,用承气汤下之,就可以解决上述一系列症状。这就与本篇以病因归纳症状,有相互关系。

(2)利用不同的病因进行分析疑似相同的病状:例如某些症状似乎相似,而两者的病因实则不同,如诸转反戾 (病热)、诸痉项强 (病湿),二者虽都呈现角弓反强,而病因有热有湿的不同。这就是症状虽同,而病因不同的一个例子。

(3)对 “诸”和 “皆” 字的理解:例如 “诸风掉眩,皆看于肝”。若按 “诸”、 “皆”两字的字义讲,即凡是肢体振摇及头眩的症状都病于肝,但事实上肢体振摇及头眩等不尽病于肝;如伤寒论 82条:心下悸,头眩身潤动,振振欲擗地,是由于误汗而导致阳虚,应以真武汤扶阳利水。若把真武汤证得头眩身瞤动也看成是属于肝的掉眩,而用平肝熄风去治疗,这就不对了。本篇 “诸”、 “皆”两字的意义,只能代表至真要大论的范围。即使广泛一些,也只能包括素问里面有关病机方面的一些论点。我把病机十九条归纳为两大类,即 “六淫”和 “上下五脏”两个部分。

《六淫》

(一)属于火的一类。

火和热的性能固然是相似的,但火不完全等于热,热也不完全等于火。例如泻火药不等于清热药,清热药也不等于泻火药。这两者虽不是一个绝对的界限,但事实上是有一定区别的。所说的火是指:

①部分壮热:一般的壮热不一定是火邪,因为寒邪也可能引起发热。若在壮热的时候,同时伴有口渴,舌绛苔燥,神昏谵语的症状则为火邪。

②无热而精神失常:例如狂病的言语失常,一般都称为痰火。

③机能偏胜:虽无发热的自觉心烦易怒,头晕目眩,耳鸣舌绛等,一般称为痰火或虚火。

诸热瞀瘛,皆属于火。

诸热:唐容川曰:“诸热指发热,恶热瘟暑等证而言”。

瞀:心中昏闷,即神志朦胧的意思。

瘛:抽掣的意思。

如前所述,火是指部分壮热而言,所以在发热恶热,瘟暑等热性病的壮热过程中,火邪伤神志则神志不清。如张景岳说:“热邪伤神则瞀”。同时热性病常伴有抽搐痉挛,所以张景岳又说:“无阳伤血则瘛”。

我认为诸热二字可以作壮热看,这才与后面的火邪相符,但必须说明,某些壮热可以代表火邪,但不能把所有的壮热都称为火。

在临床上,发热神昏抽掣的患者,属火邪的居多。例如金镏儿科火郁生风的急惊风,就是诸热瞀瘛属于火的一类。但是无热而单纯发现瞀或抽掣的现象不一定都是火邪使然。例如中脏→无热而瞀 (五绝)→虚寒慢脾风→无热而瘛、肢厥、便溏→脾虚寒。

诸躁狂越,皆属于火。

躁:躁动不安。

狂:狂妄。

越:登高而歌,弃衣而走。

刘河间说:“热盛于外则肢体躁扰,热盛于内则肢体躁动”。

景岳全书狂症门说:“犯病多因于火,当以治火为先”。

清吴鞠通医案,对狂妄症多用直折苦降法,如黄连、栀子、芦荟等。

形成属头的烦躁狂越,可有两种病因:①热势由轻转重形成烦躁不安,所谓邪郁化火。②五志郁结,煽动痰火,可以发现无热而躁扰的症状。

诸禁鼓憟,如丧神属于火。守,皆属于火。

禁:口禁,即牙关紧闭的意思。

鼓憟:鼓是鼓颔,憟是身体发抖。

如丧神守:惶恐不安。

某些温热病火邪内攻的前期,往往有恶寒战憟,口禁鼓颔,惶恐不安,继而神志朦胧,甚或昏迷。这是由于热邪不从外达,抑郁化火向内传陷所致,这是属于火邪的一类。

诸逆冲上,皆属于火。

逆:凡是机能本来向下,因病而反向上叫逆。如肝气横逆之类。

冲上:突然向前进行叫冲,冲上是突然向上之意。如呕吐、呃逆之类。

这些病症的产生是火邪迫逆冲上的关系。冲逆现象固然病火,但不是所有的冲逆都属于火;例如呃逆伴有便秘,口唇干燥的现象,可用承气汤下之。这是因火冲逆;若因久病胃虚的呃逆,伴有脉沉息微,呃声低弱,多用理中汤温之,这是属虚寒的呃逆,则非火邪所致。

呕吐同样也有寒热不同。陈修园说:“阳证的呕吐,多是形色俱厉”。一般多主以苦寒降火之味;但因寒而呕吐者,须用吴茱萸汤辛温通阳,这就不属于火。

诸病胕肿,疼酸惊骇,皆属于火。

胕:医经精义:“胕同跗,即足背”。

张氏类经胕作浮肿解,按临床所见来推测,这一胕字不能作浮肿解释,应作跗解。其原因有二:

①由于火邪所引起的全身浮肿,临床确实少见;

②全身浮肿和疼酸惊骇很少同时出现,所以不能做浮肿解,若按跗来解释比较妥切。例如足部某些无名肿热疼的疾病,事实在临床上也以清热凉血为主。外科肾游风的记载:红肿如云片,游走不定,疼如火烘,由火邪内蕴,外受风邪所致。

临床上见到有些踝跗部红肿灼热的患者,由于严重的疼痛,所以将体位固定于一定的姿势,因此可能发生酸痛的苦涩,甚之从梦中因疼痛而惊醒。所以说,疼酸惊骇,此类疾病古人多用苦寒泻火的药品。(未完待续)