以症求因的中医神志病学案例式教学实践初探※

赵永厚 于 明 曲秀杰 赵玉萍

中医神志病学是一门新兴的中医学课程，以研究神、志本质及神志异常疾病，探寻其生理、病理机制及其治疗法则、作用机制及防治规律为主要研究内容。基于当前应用型专业人才的培养目标，如何使学生有效掌握神志病的临床辨治方法，培养专业的辨证思维和临证辨治能力，解决教学中存在的理论与临床衔接不紧密问题，是中医神志病学临床教学中的重点和难点。

1 中医神志病学教育教学研究的背景与现状

随着社会竞争不断加剧，生活节奏不断加快，生活压力日渐增大，各种精神、心理应激因素急剧增加，精神卫生问题日益突出，严重危害和影响了人们的身心健康和社会稳定，精神卫生问题作为重要公共卫生问题和较为突出的社会问题已经成为共识。传统中医药疗法则逐渐凸显并发挥了独特的作用与优势，中医神志病学正是适应这种社会与时代要求而产生的一门重要的兼顾基础理论与临床应用的学科。

中医学以“神志”变动来展现人的精神意识思维活动，主要与人的情感活动、认知活动、人格因素相关联，从中医学角度认识现代医学的精神、心理、心身疾病而形成的中医神志病学具有独特的理论体系，其疾病亦体现出独特的发病特点、证候特征和发病规律，诊疗方法也独具特色[1]。然而，目前中医神志病专业人才十分匮乏，成为阻碍中医药防治特色与优势发挥的主要因素，因此从根本上解决中医药在精神心理疾病防治中作用的发挥问题，关键在于教育。目前我国中医药行业高等教育教学体系中中医神志病专业及其相关课程体系建设尚处于初级阶段。

笔者依据最新出版的全国中医药行业高等教育“十三五”创新教材中医神志病专业系列教材，基于中医神志病学学科与课程体系特点，系统开展中医神志病学高等教育教学研究，探索符合该课程知识结构的教学方法和教学模式。

2 神志异常为核心的中医神志病学临床教学辨治思维

神志病是指在各种内外因作用下，人体阴阳失调，脏腑功能受扰，气血津液变动，引起脑神功能失常，导致各种神志异常或神志功能活动障碍的一类疾病。既包括脏腑、脑神功能失调，又受突然的或持续的恶性情志刺激而导致的以神志异常为主要临床表现的疾病，如癫病、狂病、郁病等；也包括在疾病的发生、发展及防治过程中，其发病或病理机转与神志变动有着密切关系的内、外、妇、儿等其他系统疾病。可见，神志病基本涵盖了现代医学的精神、心理、心身疾病以及与神志因素有关的其他类疾病[2]。与其他临床专业及病证辨治特点不同，神志病以各种变化无常的神志异常症状为其突出特点，临床表现侧重于患者的情感、精神、思维意识活动等方面的改变，即患者认知过程、情感过程和意向过程的障碍。其临床诊断往往缺乏客观的实验室检查，临床很难查到其阳性体征，因此相关临床诊断主要依据患者所表现的善喜、善悲、善恐、善怒、善忧思、善惊、妄见妄闻等神志异常症状，来明确疾病的定位，且临床辨治过程中无论医者还是病者均常以这些症状的改善或消失为判断疾病向愈的主要标志。因此，在中医神志病临床教学过程中尤其应强调对神志异常症状的辨别，培养学生采集神志病患者病史的技巧和针对不同病种发病特点进行“望闻问切”的能力，以脏腑经络系统为基础，以整体观念为指导，以形神合一为理论桥梁，合理准确辨治神志疾病。诚如《医宗金鉴·四诊心法要诀》所言：“望以目察，闻以耳占，问以言审，切以指参，明斯诊道，识病根源。”基于此，形成了中医神志病“以症求因”的临床辨治思维模式。

3 以症求因的中医神志病学案例式教学实践

由于神志疾病隐匿性、潜伏性等发病特点，以及患者所体现出的神志异常症状的多样性、交叉性、多变性与复杂性，使得学生在学习过程中很难将基础理论知识与临床实际相衔接，更难以构建清晰的辨治思路，成为临床教学的难点，而解决这一问题最佳的教学方法即为案例式教学，通过分析案例中典型的神志异常症状，明确疾病属性及证候特征，从而找到解决问题的策略和方法，此即中医神志病学“以症求因”辨治思维。

案例教学是一种互动式的教学方法，广泛应用在经济学、金融学、法律学等各类学科中，特别是在医学课程的教学中，使理论与实践密切相结合，提高了教学质量[3]。案例式教学法与以神志异常症状为核心的神志病临床辨治思维模式有着形式上的相似之处，通过对神志病临床典型案例相关情境和诊疗思维的模拟，能够极大激发学生主动学习的精神，培养解决实际问题的能力。

案例式教学法的最大特点是它的真实性，在中医神志病学案例式教学实践过程中，常常以经典的古今医案为学习讨论对象，以真实、生动、完整的案例与教学大纲中的生硬教学内容相映衬，给学生建立一种虚拟的临床诊疗情景，模拟基于案例解析与引导的教学过程，引发学生对案例发展过程的思考，使学生既容易理解和掌握相关知识，提升认知度、理解度，有助于学生融汇相关基础理论知识，掌握神志病临床辨治方法，亦有助于学生深化对疾病的鉴别诊断。中医神志病学案例式教学的实质即“以症求因”，在神志病案例解析过程中，以神志异常症状为切入点以明确疾病定位，再“以症求因”，明确病机，进而“审因论治”，确立治则，将“对病（症）用药”与“对证用药”相结合。

案例式教学实践中，案例的选择和引入是实践的重点，基于案例的教学目标的明确是具体实施关键环节。中医学历代医家积累了丰富的神志病诊疗经验，现代医家在传统经验的基础上，进一步丰富和发展了诊疗思维，因此具有大量的案例可供选择。但在选择医案时，应依据教学大纲，以常见病、多发病为主，围绕某疾病神志异常症状特点、证候特征、辨证要点、诊断依据、治疗原则和选药组方等方面，精选古今名家医案，明确基于选择的案例需要解决的知识目标与技能目标，紧扣医案精心设计问题。让学生以手中所具有的临床案例为主要依据，围绕教师所提供的问题，通过查阅相关参考资料，寻找问题答案，并从中发现辨治要点及技巧方法。这是学生自主学习的过程，更是自主发现问题，解决问题的过程，能够较好地培养学生的独立临床思维意识和能力。

学生分组汇报，阐述案例分析的思路、诊断和鉴别诊断依据与治则、方药，教师还需在此基础上，对学生分析的案例结果进行集中点评与指导，并指出存在的问题，明确该案例讨论所应掌握的知识内容和目标。学生参与讨论，在临床教学实践中实现了师生互动，学生与老师一起分析、讨论病例，与老师进行良好的互动，交流观点与认识，教学相长。通过这一过程，引导学生进一步基于自己原有的分析得出经验和认知，提高学生分析和解决问题的能力，较好地帮助学生掌握基础知识与辨治方法。

此外，案例式教学实践中，还应将教学中的案例与临床实习紧密结合，使学生能够将教学中所分析的案例与临床中所见到的“生动”病例互参，进一步深化对神志病临床辨治的理解，提高学生理论和实践结合的能力。

中医神志病学的临床教学实践尚需基于学科特点、课程体系特点及专业人才培养目标，探索多元化的教学模式，以更好地培养学生临床思维能力、自主学习能力以及医患沟通技能。

[1]赵永厚，赵玉萍，于明，等.中医神志病学理论体系构建的学术意义[J].中医杂志，2012，53（21）：1810-1811.

[2]赵永厚，赵玉萍，于明，等.中医神志病学学术体系与发展框架的构建[J].中医杂志，2013，54（15）：1267-1272.

[3]孙丽霞，薛博瑜，汪悦，等.中医内科学案例式教学的探索与实践[J].江苏中医药，2014，46（1）：71-72.