临床静脉输液的潜在风险因素分析

李文

【关键词】 静脉输液；潜在风险；因素

作者单位：272100 济宁市第一人民医院急诊科

静脉输液是临床常用的一种治疗疾病的方法。据统计［1］，门诊患者中有30%要行静脉输液加药物治疗，住院患者平均有95%要行静脉输液加药物治疗，静脉输液对多种疾病的康复和抢救危重患者起到了重要作用。但是，静脉输液存在着潜在的风险，不仅可能导致原发病的加重、恶化或死亡，而且会新生病灶。国家发改委最新数据显示，2009年中国医疗输液104亿瓶，相当于13亿人每人输了8瓶液，远远高于国际上2.5～3.3瓶的水平。因此，有必要加大输液对机体产生影响程度的研究力度。本文就输液的潜在风险综述如下。

1 发生输液反应

1.1 药物过敏反应 在输液反应中药物过敏反应占主要原因，轻者表现为皮肤瘙痒、皮丘疹；局部呈点状或片状，也可表现在全身；胃肠道反应比较明显，有恶心、呕吐等症状；严重的药物过敏可出现憋气、呼吸困难、心率快，甚至出现过敏性休克。葡萄糖溶液为酸性，可致血栓性静脉炎，稀释血液还可引起红细胞聚集，甚至发生溶血。不适当应用含葡萄糖的大输液时可使血糖在应激性高血糖的基础上进一步升高，加重脑缺血缺氧的损伤。胶体溶液常见的不良反应有凝血功能障碍、肾功能障碍、过敏和类过敏反应等。右旋糖酐每天使用剂量＞1～2 g/kg，会引起凝血障碍，除了降低血小板粘附力外还可降低Ⅶ因子活性、降低纤维蛋白形成，以及血液稀释所致的凝血因子减少，同时可造成配血型时的假凝集现象。低分子和小分子量右旋糖酐有导致急性肾功能衰竭的危险。右旋糖酐和明胶制剂均可引起过敏反应，羟乙基淀粉可直接激活血浆酶系统，引起类过敏反应。胶体液的扩容作用，亦可增加脑灌注压及颅内压［2］。

1.2 热原反应 热原是指引起恒温动物体温升高的物质总称。一般我们所说的热原是细菌性热原即某些能致热的微生物的代谢产物，静脉输液时，由于药液中含有热原如致热原、死菌、游离菌体蛋白等，患者在0.5～1 h内出现冷颤、高热、出汗、昏晕、呕吐等症状，高热时体温可达40℃，严重者甚至可休克。

1.3 静脉炎 当患者静脉输液的疗程较长，输入药物的刺激性较强，或因反复穿刺致机械性损伤，以及患者的特殊体质，操作时消毒不严格等都会导致静脉炎。主要表现为沿静脉走向呈条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。

1.4 急性心衰 多因输液量大，输液滴速太快所致，或因原有心肺功能不全，造成负荷过重，引起急性肺水肿，甚至导致急性左心衰。常用的一次性输液器螺丝松紧不稳定，易改变滴速，影响治疗效果，甚至引起心血管事件。使用液滴计算滴速的方法亦不可靠，随着滴液速度加快，液量就变大。不同溶液的液滴量相差可高达20%，增加液体的滴速，液滴量之间的差别可达30%。而输液泵能精确控制滴速，但在医院普及尚有一定的难度。

1.5 空气栓塞 空气栓塞是一种严重的并发症状，可直接导致患者死亡。静脉插管及补液的过程中，尤其是中心静脉输液时，由于静脉压低，空气易于经导管逸入中心静脉而导致空气栓塞。长期置管而形成的隧道壁较为僵硬，拔管时若不注意，空气也可经此隧道进入中心静脉。

1.6 电解质失衡 大输液制剂除碳酸氢钠外，其他输液的pH均<7.0，如在短时间输入大量液体，易产生稀释性酸中毒。输入晶体液将导致稀释性低蛋白血症，使组织细胞内发生水肿，体循环容量失调，影响多器官功能。大量输入不含钾的液体造成稀释性低血钾，有可能引起严重心律紊乱、酸碱失衡和肠功能紊乱，如同时应用排钾利尿剂更会加重病情。

2 不溶性微粒污染

我国2005年版的药典规定［3］，对100 ml以上的静脉注射液，每毫升中含10 μm以上的微粒不得超过25个。含25 μm以上的微粒不得超过3个。对100 ml以下的静脉注射液，静脉无菌粉末及注射用浓溶液，每个容器中含10 μm以上的微粒不得超过6000个，含25 μm以上的微粒不得超过600个。不溶性微粒主要有玻璃屑、橡皮屑、晶体、纤维、碳化物、活性、氧化锌、真菌孢子、药物结晶等。药品制备、安瓿割锯、配药、针头穿刺胶塞、空气污染等均可引起微粒污染。输液总量大、时间长，输液过程中的微粒污染将大大增加。

2.1 造成血管栓塞 人体毛细血管的直径为7～12 μm，若微粒较大时，可直接堵塞血管，引起局部供血不足，使缺氧和水肿，甚至坏死。肺毛细血管直径最小为6～8 μm，如输入超过肺毛细血管直径的微粒，可直接堵塞肺毛细血管，微粒还可粘附于红细胞表面，形成血栓造成肺栓死。堵塞部位还可发生在脑、肝、肾及眼部，引起不同程度的坏死和损伤［4］。

2.2 导致肉芽肿形成 5～6 μm 以下的不溶性微粒随血液流动可以到达肺、脑、肾等脏器组织内，在吞噬细胞的作用下，一部分微粒被吞噬，另一部分微粒则被吞噬细胞包围，以及红细胞聚集在微粒周围使体积增大，从而造成肉芽肿。形成肺、脑、肾等脏器的毛细血管塞，造成脏器的血液循环障碍，使部分组织梗死。

2.3 引发肺动脉高压 涂文婷等［5］进行了输液微粒对家兔肺动脉压影响的研究，结果显示不同粒径的输液微粒都可引起家兔的肺动脉压升高，升高程度、持续时间与威力的数量有一定关系。

2.4 其他 不溶性微粒进入体内，某些微粒能促使血小板减少而引起出血现象，有些微粒可引起抗原作用炎症反应及肿块等，还可引起过敏样和热原样反应。

3 联合用药

由于治疗的需要或其他原因,临床上常把多种药物加入到同一输液瓶中进行静脉输注,药物间相互作用可能性增加。如果药物稀释后溶液放置时间太长,可能会因为药物的水溶液不稳定,有时可增加致敏物质的含量,使变态反应的发生率增加;由于各种药物的酸碱度不同,对所稀释的药物的稳定性也有一定的影响。研究表明［6］，配伍致输液不良反应增加一般是通过下列途径：①内毒素加和；②微粒加和；③微粒倍增（总数超过原数加和）；④pH变化；⑤渗透压变化；⑥主药结构变化等。近年来，配伍后澄明度合格，而微粒倍增致热原样反应的现象也日益受到关注。

4 破坏血管

国内学者对静脉穿刺的研究表明：安全次数应不超过100次，临界次数为500次，极限次数为1000次。对于老年心血管患者，如果某一部位的血管穿刺次数超过100次，血管内膜就可能有血栓形成，使血管闭塞。

5 药液渗漏

渗漏对局部组织的损伤程度取决于药物性质，渗出量和患者的组织营养情况。若为等渗漏液体，一般的酸性或碱性仅引起局部肿胀、疼痛。若为强溶血管收缩剂（去甲肾上腺素）化疗药物，高渗液体和pH值改变（葡萄糖酸钙、甘露醇、碳酸氢钠、多巴胺，多巴酚丁胺等）渗于皮下，通常对局部组织损伤较重，可发生局部组织坏死。

6 交叉感染

不安全使用注射器和针头，使静脉输液时输入了被肝炎病毒、疟原虫、艾滋病病毒TAA（艾滋病的一个特殊类型）、梅毒等污染的液体，发生传染病。据估计，全球不清洁注射设备的重新利用造成每年800万～1600万人感染乙肝病毒，230万～470万人感染丙肝病毒，8万～16万人感染HIV。

7 产生抗药性

上世纪40年代，青霉素开始被广泛为抗生素，此后，细菌就开始对抗生素产生抗药性，这也迫使医学研究者研发出许多新的抗生素。但是抗生素的滥用和误用，也导致了许多药物无法治疗的“超级细菌”，如抗药性金黄葡萄球菌感染等。据2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测结果显示，全国医院抗菌药物年使用率高达74%。另据1995～2007年疾病分类调查，中国感染性疾病占全部疾病总发病数的49%，其中细菌感染性占全部疾病的18%～21%，也就是说80%以上属于滥用抗生素。

总之，静脉输液是一种可能存在着风险的治疗手段，世界卫生组织确定的合理用药原则是：能口服的不肌肉注射，能肌肉注射的绝不静脉注射。但这在国内应该并没有引起我们的重视；不过，就象其他的治疗手段一样，只要严格掌握，认真实施，输液治疗是很安全的治疗措施，人们也不必因为个别的意外而恐慌和拒绝输液治疗。

参考文献

［1］ 张艳燕.静脉输液反应原因与预防的研究进展.当代护士（学术版），2006（10）：10-11.

［2］ 刘宝莲.静脉输液相关的不良反应及原因.黑龙江医药，2009，22（2）：198-199.

［3］ 中华人民共和国药典委员会.中国药典（一部）.化学工业出版社，2005：55.

［4］ 王冰，张梅英.防范静脉输液中不溶性微粒危害的研究进展.上海护理，2009，9（1）：63-64.

［5］ 涂文婷，杨丽丽，张琴辉，等.微小输液微粒对家兔肺动脉压影响的研究.中华护理杂志，2004，39（6）：451-452.

［6］ 邹爱东，徐建乐，赵越.盲目输液的隐忧与危害.中国疗养医学,2009，18（3）：253-254.