探讨糖尿病合并急性心肌梗死时低血糖反应的危害

苑丽娟

作者单位：131109 松原市中心医院循环内科

糖尿病合并急性心肌梗死时血糖在本来已高的基础上应激再次升高到较高水平，在给予胰岛素治疗及已接受胰岛素治疗需重新调整胰岛素剂量治疗过程中如出现心悸，多汗，头晕，乏力加重，强力饥饿感，心绞痛加重，等低血糖反应表现加重心肌损伤，出现意识改变，高危心律失常死亡。现将2005年1月至2009年2月收治发生低血糖反应的56例患者临床特点分析如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组56例中，男30例，女26例，年龄56～86岁，平均68.5岁。l型糖尿病12例，2型糖尿病44例，全部采用饮食控制同时加降糖药物治疗。糖尿病病程为3个月～15年，平均6.5年。其中伴发高血压病21例，冠心病心绞痛12例，自主神经病变27例，高脂血症28例，慢性肾功能不全9例，既往有脑血管意外16例，治愈后生活均能自理。用药情况：用磺脲类降糖药物20例，磺脲类加双胍类药物18例，磺脲类加胰岛素治疗6例，双胍类加胰岛素治疗3例，单用胰岛素治疗9例。均有突发急性心肌梗死病史，入院时血糖波动在19.8 mmol/L～33.4 mmol/L头7天胰岛素治疗过程因血糖降低过快出现低血糖反应。临床表现：本组19例表现为饥饿、心慌、多汗等交感神经兴奋症状，6例表现为行为异常，22例梗死后心绞痛再发，9例无明显症状，监测血糖时发现。低血糖症状出现至确诊时间：37例为20 min～6 h（首次出现症状），19例为两次及以上出现症状，确诊时间为1～5天。诱发脑梗死6例，血压改变者33例，心绞痛6例，心肌缺血9例，心律紊乱17例。

1.2 实验室检查 患者均进行血糖检测，健康患者血糖低于2.8 mmol/L为低血糖病出现症状，但入选患者中血糖一小时下降15 mmol/L即出现低血糖反应。血钾、钠、氯、钙在均正常范围。血尿素氮超过7.1 mmol/L 12例，肌酐超过150 μmol/L 12例，心肌酶均高于正常上线的3倍。低血糖时心电图检查抬高ST段较前比较继续抬高22例，恢复期T波倒置程度加深19例，高危心律失常17例，心动过速5例。

2 结果

低血糖发生时间 输液开始后1 h内发生低血糖18例，1～2 h内发生低血糖20例，3～4 h内发生18例。本组19例表现为饥饿、心慌、多汗等交感神经兴奋症状，6例表现为行为异常，22例梗死后心绞痛再发，9例无明显症状。确诊低血糖反应，立即给予进食，或口服葡萄糖，同时减慢胰岛素静脉点滴速度。其中48例经治疗10～30 min症状缓解：1例因同时患有严重肝硬化死亡，7因左室梗死面积较大诱发心律失常死亡。心电图改变低血糖反应纠正后抬高ST段回降，加深T波明显变浅。血压改变者11例，心绞痛22例，心肌缺血19例，心律紊乱10例。经给予对症治疗后恢复。

3 讨论

3.1 糖尿病合并急性心肌梗死的降糖治疗过程中低血糖反应后进一步加重心肌损伤。低血糖发作时交感神经和肾上腺髓质释放肾上腺素，去甲肾上腺素和一些肽类物质加快心率，加速传导，提高心肌的兴奋性，加强心肌收缩性导致心肌耗氧量增加，提高心肌代谢，引发心律失常使本已较重心肌损伤继续加重，病情恶化［1］。

3.2 糖尿病合并急性心肌梗死病情变化容易掩盖低血糖反应耽于治疗［2］。因急性心肌梗死较重临床表现多汗，上腹部不适，心悸，心慌，恶心等，且在较高血糖水平也加重心脏微血管病变和心肌代谢紊乱导致心肌坏死必须尽快把血糖降低，再用胰岛素治疗过程严格检测血糖变化，及心电图变化，肌钙蛋白变化，临床医生要及时鉴别病情变化是低血糖反应所致，还是急性心肌梗死病情变化，及时治疗。

3.3 低血糖反应并不都是血糖低于2.8 mmol/L。在许多慢性糖尿病患者平素血糖处于高值有所适应在突然快速降低到即使正常高值也会引发低血糖反应，所以临床医生在治疗时随时观察病情变化，治疗剂量因人而异。对老年糖尿病患者应注重加强宣教，血糖不可降得过低，维持在7 mmol／L左右即可，医护人员必须提高准确识别和判断低血糖反应的能力，加强对患者及家属的疾病知识教育，一旦出现低血糖能准确及时处理［3］。

3.4 加强巡视，密切观察病情变化 向患者及家属说明其意义，不要自行改变输液速度，并告知其在滴注过程中一旦出现饥饿感、心慌、乏力、出冷汗等症状，应立即进食甜点心或口服糖水，并及时通知医护人员以进行处理，以免发生严重的低血糖反应。老年患者的低血糖除了典型的低血糖症状外，还可表现为大脑皮层功能降低的神经精神症状，如反应迟钝、昏睡、步态不稳;可有幻觉、行为怪异等精神失常表现;甚至有抽搐、肢体瘫痪、昏迷不醒等，容易掩盖病情，易误诊为脑血管病，故应提高对低血糖脑病的防范意识，避免误诊［4］。一旦出现严重不良反应，立即停止胰岛素输入，及时检测血糖，作出相应的判别和处理。

参考文献

［1］ 罗悦性，张志华.72例老年糖尿病低血糖临床分析.基层医学论坛，2005，9（11）：989-990.

［2］ 黄昭德，黄胜立，王荔华.Ⅱ型糖尿病胰岛素强化治疗引起低血糖分析.中国糖尿病杂志，2002，10（6）:375-376.

［3］ 张航向，臧益民，黄路，等.极化液给予时机对缺血/再灌注犬心脏功能及心肌损伤的影响.心脏杂志，2005，17（5）：419-423.

［4］ 王登科，何福清，易玉新，等.老年人糖尿病的低血糖反应：附19例临床分析.中华老年医学杂志，1990.