封堵未成功的房间隔缺损超声心动图诊断与外科手术对比研究

熊祎玭，刘燕娜，程应璋，黄 敏，李沿江，胡 雯

（南昌大学第二附属医院，江西 南昌 330006）

房间隔缺损（Atrial septal defect，ASD）是最常见的先天性心脏病，占儿童先天性心脏病的7%～10%，占成人先天性心脏病的30%～40%。近年房间隔治疗方法首推经导管房间隔缺损封堵术 （Transcatheter closure of atrial septal defect， TCASD），TCASD相对于外科手术损伤小，治疗效果好，恢复时间短，患者易于接受[1]。目前采用经胸超声心动图（Transthoracic echocardiography，TTE）及经食管超声心动图（Transesophageal echocardiography，TEE）来为TCASD筛选病人。本研究将封堵未成功ASD病例的TTE及TEE结果与外科手术结果进行对比分析，评价TTE及TEE在封堵术前的筛选作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2007～2009年于我院接受TCASD的155例病例资料。其中16例ASD患者临床主张外科修补术，但患者要求试行TCASD而未成功，男6例，女10例，年龄7～55岁，平均（34.2±16.7）岁。16例患者术前均行TTE检查，14例行TEE检查。

1.2 仪器和方法

超声仪器采用 Siemens Sequoia 512型和 Philips HDI5000型彩色多普勒超声仪，经胸探头频率2～4MHz和多平面经食管探头频率4～7MHz；使用的房间隔封堵器（Amplatzer septal occluder，ASO）分别为美国 AGA公司 Amplatzer封堵器，北京华医圣杰医疗器械公司和深圳先健科技公司生产的ASD封堵器。

术前TTE、TEE检查：TTE主要切面有主动脉根部短轴切面、四腔心切面、剑下两房心切面；TEE从0°～180°逐级转动扫描，主要切面有双心房切面、主动脉根部短轴切面、四腔心切面、上腔及下腔静脉长轴切面。着重观测房间隔缺损最大径及其位置，距主动脉缘、主动脉对侧缘（后缘）、房顶缘、二尖瓣缘、上腔静脉缘、下腔静脉缘长度及残缘发育情况，测量房间隔伸展径。

TTE、TEE对边缘不全型ASD评定：2～4mm为残边不全，0～1mm为残边缺如[2]。如缺损边缘回声薄弱、可随血流摆动，由此判断缺损边缘为薄边。本研究定义巨大型ASD为TTE或TEE测量ASD≥34mm。

ASD封堵手术未成功后改行心胸外科手术，手术观测ASD的部位、最大径及缺损边缘情况。

1.3 统计学处理

统计方法使用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析，所有计量资料以均数±标准差（±s）表示。将ASD患者的TTE径、TEE径与外科手术测量径进行相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

16例ASD患者的TTE、TEE最大值（mm）与心胸外科手术值比较（mm），并进行相关性分析，结果见表1。

表1 16例ASD患者TTE、TEE ASD最大值（mm）与外科手术值（mm）的相关性

外科手术表明，16例ASD患者封堵前TTE、TEE结果与手术大致相同，具体分为以下两种类型。

①巨大型ASD共9例（图1），占56%（9/16），其中4例患者合并主动脉对侧缘（后缘）并下腔静脉缘不足，1例合并主动脉缘并下腔静脉缘不足。9例患者封堵术前TTE和TEE测量 ASD分别为 22～39mm （33.13±2.10）mm、36～40mm（38.12±0.81）mm。选择封堵器36～42mm（39.75±0.45）mm，其中2个封堵器为38mm，6个为40mm，1个为42mm，封堵均不成功。外科手术发现9例ASD为椭圆形或不规则形，大小介于20mm×40mm～37mm×45mm之间（39.23±3.20）mm，外科手术见ASD残端组织薄弱，且残端短小甚至缺乏。

②边缘不全型的ASD共7例，占44%（7/16），其中5例下腔静脉残端不全 （ASD超声测值范围16～34mm不等），下腔静脉缘细软，长度约0～4mm，选用直径24～40mm封堵器均未成功。外科手术见ASD均靠近下腔静脉，残缘短小、细软无支撑；另2例主动脉缘完全缺乏伴上腔静脉残端不全（ASD超声测值25～30mm），选用直径24～40mm封堵器均未成功，手术发现ASD为上腔静脉型，其主动脉缘及上腔静脉缘等多个重要边缘缺乏。

3 讨论

155例ASD患者均在术前经TTE（部分加做TEE）筛选。入选严格按照房间隔封堵术适应症[3]：①年龄：通常≥3岁。②继发孔型左向右分流ASD伴右心容量负荷增加，缺损直径5～36mm。③缺损边缘至冠状静脉窦，上、下腔静脉及肺静脉的距离≥5mm；至房室瓣≥7mm。④房间隔的直径>所选用封堵伞左房侧的直径。⑤不合并必须外科手术的其他心脏畸形。超声心动图结果提示本组16例ASD患者皆不宜做TCASD，患者及家属要求试封堵均未成功而转入我院心脏外科行ASD修补术，将这16例试封堵ASD患者的术前超声结果与外科手术进行对比研究。外科手术证实经胸联合经食管超声心动图可以明确ASD的部位、大小及缺损残缘情况等。

本研究将16例ASD超声心动图（TTE及TEE）的测值与手术测值进行相关性分析，结果表明它们之间有较高的相关性，其中TEE缺损测值与手术测值相关性更高，即相对于TTE来说，TEE更接近实际值。因此，有条件的医院在ASD封堵术前选择TEE仍然是有必要的。

外科手术证实9例巨大型ASD残端组织较薄弱，缺乏有效支撑力，其中4例患者下腔静脉缘及后缘短小甚至缺乏，这种情况更不利于封堵器的钳闭[4-5]。超声准确测量ASD的最大径对封堵成功是非常重要一步，尤其对于封堵巨大型ASD。超声测量ASD最大径时必须仔细观察ASD的边缘，如果缺损边缘为薄边，测量ASD最大径时应除去薄边长度，并考虑选择加大型号的封堵器。本研究认为对于巨大型ASD合并多处残端不全的病例，TTE联合TEE在术前应多角度测量ASD最大径，房间隔伸展径及观察缺损边缘情况，并在房间隔伸展径合适及不影响周围瓣膜、静脉功能的前提下，综合判断是否适合行封堵术。

5例超声提示下腔静脉型ASD，外科手术证实缺损位于房间隔的下部，直接与下腔静脉入口相延续，两者之间没有明显的分界，缺损下方无足够房间隔边缘而无法固定封堵器，故认为下腔静脉残端边缘缺乏（残缘小于5mm）是封堵失败的预测因子[6]。TTE剑突下双心房断面是观察ASD下腔静脉端最好的切面，但受患者自身条件限制（如肥胖等）使此切面不能很好的显示。TEE则不受这些因素干扰，能较好的显示ASD与上、下腔静脉的关系，测量其残缘长度等。

总之，通过对本组病例的回顾性分析，我们认为TTE联合TEE能为ASD介入封堵筛选病人提供较可靠依据，对于提高封堵术成功率及降低并发症有着非常重要的作用。

[1]孙巍，马丽平，沈向前，等.超声心动图在房间隔缺损导管封堵术中病例选择及术中监测的应用价值 [J].医学临床研究，2004，21（8）：884-885.

[2]Du ZD,Koenig P,Cao QL,et al.Comparison of transcatheter closure of secundum atrial septal defect using the Amplatzer septal occluder associated with deficient versus sufficient rims[J].Am J Cardiol,2002,90(8):865-869.

[3]中华儿科杂志编辑委员会.先天性心脏病经导管介入治疗指南[J].中华儿科杂志，2004，42（3）：234-239.

[4]程应樟，吴清华，程晓曙，等.边缘不足巨大房间隔缺损的介入封堵治疗[J].临床心血管病杂志，2008，24（10）：748-751.

[5]潘欣，关韶峰，崔克俭，等.50岁以上继发孔型房间隔缺损Amplatzer封堵器介入治疗的临床分析[J].介入放射学杂志，2005，14（5）：480-481.

[6]李泉水，李沿江，刘燕娜，等.多平面经食管彩超引导Amplatzer封堵治疗房间隔缺损的价值 [J].中国医学影像技术，2002，18（5）：452-453.