韩志江,陈文辉,舒艳艳,赖旭峰
(1.浙江省杭州市第一人民医院放射科,浙江 杭州 310006;2.浙江省杭州市萧山区第一人民医院放射科,浙江 杭州 311200)
结节性甲状腺肿 (Nodular goiter,NG)是甲状腺最常见的良性病变,而甲状腺癌(Thyroid carcinoma,TC)是最常见的甲状腺恶性肿瘤,二者之间的影像学表现具有很多重叠之处,易造成临床及影像学误诊。本文回顾性分析自2005年1月~2010年9月经病理证实的83例NG及75例TC的CT表现,旨在进一步提高对NG和TC的认识及术前诊断的准确性。
NG 83例,其中男15例,女68例。年龄26~76岁,中位年龄51.2岁。单发36例,多发47例。TC 75例,其中男15例,女60例。年龄8~76岁,中位年龄47.6岁。病理诊断乳头状癌69枚,低分化癌3枚,滤泡状癌3枚。所有NG及TC病例均经手术及病理证实。
扫描采用美国通用医疗公司(GE)Light speed 16层螺旋CT机,患者取仰卧位,颈部尽量仰伸,扫描范围从口咽部至锁骨上缘。扫描螺距1.0,层厚5mm,层距5mm,部分层厚及层距为3.75mm。对比剂为优维显80ml,高压注射器经肘部静脉团注,速率2~3ml/s,注射后50~60s进行扫描。
本组多发性NG病例,瘤体多者达10枚以上,甚至无法辨认其数目及边界,无法对每个瘤体进行一一分析,本组资料观察手术切除的最大瘤体。83例NG病例共83枚病灶。
NG与TC的发病年龄比较采用两独立样本的t检验分析,两组性别比例、发病状态、甲状腺边缘中断征、增强后瘤体边缘情况、瘤体形态、细颗粒状钙化、混合钙化及囊变采用χ2检验进行分析,P<0.05具有统计学差异。
83例NG和75例TC的发病年龄比较,t=0.230,P>0.5,即NG组与TC组在发病年龄上无统计学差异。两组发病性别比较,χ2=0.095,P>0.5。单发或多发比较,χ2=41.790,P<0.05。甲状腺边缘中断征比较,χ2=80.915,P<0.05。增强后边缘较平扫清晰或模糊/相仿比较,χ2=34.342,P<0.05。瘤体边缘是否规则比较,χ2=44.782,P<0.05。细颗粒状钙化(d≤0.2cm)比较,χ2=5.412,P<0.05。混合钙化 (d>0.2cm)比较,χ2=41.790,P>0.05。囊变比较,χ2=3.480,P<0.05。具体情况见表1,具体CT征象见图1~5。
NG是甲状腺肿的晚期表现,可在弥漫性甲状腺肿的基础上生成结节,因弥漫性肿大的甲状腺组织中,各部分变化不一致,就形成了过度增生引起的增生性结节和过度复旧构成的潴留性结节,故NG多表现为多发、形态、大小、密度不一的结节,本组资料中,NG多发占56.6%(47/83),与文献报道相仿[1]。而甲状腺癌仅占8%(6/75),二者之间具有统计学差异,表明NG表现为多发结节较TC更为常见。
表1 83例NG与75例TC的CT征象比较(例)
甲状腺边缘中断征是指CT平扫时正常高密度的甲状腺轮廓局部缺损,被低密度的瘤体取代,瘤体近似嵌入甲状腺边缘,瘤体有较完整的轮廓。NG结节可有部分性甚至较完整的包膜[2],或虽无包膜,但与周围甲状腺实质间有或多或少的纤维分隔,瘤体呈膨胀性生长,边界较清,对瘤体周围的正常甲状腺组织呈外压表现,大部分甲状腺边缘轮廓完整,仅少数病例瘤体周围正常甲状腺组织受压菲薄而无法辨认,而TC呈浸润性生长,可侵入或破坏甲状腺纤维包膜并向周围腺体组织生长,故瘤体外周无正常甲状腺组织。本组资料中,83例NG中,出现甲状腺边缘中断征的仅5例,而75例TC中,57例出现甲状腺边缘中断征,二者之间具有统计学差异,表明TC的甲状腺边缘中断征高于NG。
瘤体边界清晰与否,主要取决于瘤体-瘤周腺体交界区的密度差异,以及增强后瘤体-瘤周腺体交界区强化的差异。NG结节可有部分性甚至较完整的包膜,在CT上表现为边界清晰,对于无包膜的瘤体,CT平扫上边缘不甚清晰。增强后瘤体周围的正常腺体明显强化呈高密度,瘤体-瘤周腺体交界区因含包膜或瘤体周围纤维成分较多、血供少而增强后呈相对的低密度,因而瘤体增强后边缘较平扫清晰。而甲状腺癌瘤体-瘤周腺体交界区血供丰富,增强后强化明显,同明显强化的周围正常甲状腺组织分界不清,与平扫比较瘤体范围缩小,部分甲状腺边缘中断征消失。本组83例NG中,增强后64例较平扫边界清晰,19例较平扫边缘模糊或相仿,而75例TC中,23例较平扫清晰,52例较平扫边缘模糊或相仿,二者具有统计学差异,表明增强后瘤体由模糊变清晰,倾向NG的诊断,而增强后由清晰变模糊的病变,倾向TC的诊断。
甲状腺良恶性肿瘤均可以出现钙化,不同的钙化形态对瘤体的良恶性的鉴别诊断具有重要作用,国内外学者[3-5]普遍认为细颗粒状钙化是TC的特征性表现,尤其是乳头状癌多见,其病理基础为砂粒体。本组83例NG中,4例细颗粒状钙化,混合钙化18例,而75例TC中,细颗粒状钙化12枚,混合钙化8例,NG与TC间的细颗粒状钙化具有统计学差异,NG与TC间混合钙化无统计学差异,表明TC的细颗粒状钙化高于NG。虽然本组资料显示NG与TC间混合钙化发生率无统计学差异,但弧形、环形钙化在NG组14例,TC组中未出现,提示弧形、环状钙化是NG的特征性表现。本组NG及 TC病例中,均出现2例仅表现为细颗粒状钙化的瘤体,增强前后均未见软组织瘤体成分,故不能忽视甲状腺内细颗粒状钙化灶,应密切观察其变化情况。
囊变和其他:与文献报道基本一致,本组NG囊变占82.6%,TC囊变占17.4%,二者之间具有统计学差异。19例发生囊变的NG中,其中15例囊变完全,内外壁光滑而无壁结节征象,增强后无强化,而4例囊变的TC中,无完全囊变出现,提示完全囊变的甲状腺结节倾向NG的诊断。另4例囊壁不规则增厚,而非TC的乳头状或球状增厚,囊变区形态不规则呈裂隙状。4例囊变的TC中,均见明显强化的乳头状或球状壁结节。
淋巴结转移是TC的主要转移方式,具有甲状腺组织的吸碘特性,表现为平扫时密度高于周围肌肉组织而与甲状腺密度相仿或低于甲状腺密度,增强后明显强化,也可出现细颗粒状钙化。本组资料中,14例(18.7%)病例出现淋巴结转移,明显低于国内其它文献报道[5-6],考虑与本组资料瘤体直径小,尚属肿瘤的TNM分期早期有关。4例转移的淋巴结内出现细颗粒状钙化。瘤体浸润周围组织器官及远处脏器转移提示瘤体已处于TNM晚期,本组资料中,浸润气管3例,浸润皮肤2例,肺部转移2例。肺部是TC常见的转移脏器,对于TC病例,应常规观察所扫描到的肺尖。
单发NG和TC,均易与甲状腺腺瘤混淆,后者多单发,低密度,多均匀,可伴囊性变,钙化少见;肿瘤边缘清楚,可见瘤周完整强化环,腺体包膜完整,无颈淋巴结转移,部分甲状腺腺瘤增强后(60s)的强化程度明显高于周围的甲状腺组织而易于鉴别。而对于瘤体周围无强化环,增强方式亦不典型时,需要组织病理学才能进行鉴别诊断。
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