肌间沟臂丛阻滞效果的CT评价

袁新平，徐华强，何绍明，邵艳波，曹 波

（解放军第454医院，江苏 南京 210002）

自臂丛鞘概念提出以来，理论上认为只要将足够容量的局麻药注入鞘内就可有效地阻滞全部臂丛神经，但临床实践并不理想，往往出现一根或数根神经阻滞不全或阻滞延迟，最近甚至有人质疑臂丛鞘的存在[1-2]。臂丛神经阻滞效果与臂丛鞘的关系一直存在争议，本文应用CT观察局麻药的分布状况与臂丛阻滞效果的关系，以期对臂丛神经阻滞的临床实践有所指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择年龄18～60岁，美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，拟行上臂、前臂、手部手术而无神经损伤的患者70例，运用随机数字法（以患者ID号编号）分为非异感组（NPAR组）和神经刺激组（PNS组），每组35例，以抽签法从两组患者中各选10例（术前碘过敏试验阴性）行CT扫描。

1.2 麻醉方法

术前肌注苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg。穿刺点均为前、中斜角肌肌间沟与肩胛舌骨肌肌腱相交点上缘，向内下方向进针，NPAR组由有经验的医师操作，穿刺针进入肌间沟（有轻微的“落空感”）后再进针 0.5cm为定位标准，不找异感；PNS组使用周围神经刺激器（STIMUPLEX-DIG，德国贝朗公司）定位，正级通过一个电极与患者胸骨区皮肤相连，负级与50mm 22-G短斜面绝缘穿刺针连接，针尖进入肌间沟后，将初始刺激电流调为1mA/0.1ms，脉冲频率为1Hz，针尖接近臂丛神经时，可见上肢神经分布区内的肌肉收缩，逐步减小电流，当电流减小至0.3～0.5mA仍可见手部或腕部肌肉节律性收缩为定位标准，与NPAR组注药前回抽注射器一样，回抽与绝缘针相连的延长管无血液、脑脊液后注入局麻药3ml作为试验量，再逐渐增加电流强度，若上肢无运动反应便注完余下的局麻药。所用药物都是2%利多卡因15ml+1%罗哌卡因10ml+生理盐水5ml配成30ml的混合液，CT检查患者用碘海醇300mgI/ml 5ml代替生理盐水。

1.3 CT检查

局麻药注入5min后行CT扫描。CT机型：Philips CT Aura，扫描方法：双肩下垂，两臂置于身体两旁，扫描范围自C3上缘至T3下缘，层厚2mm，螺距比为1.5，用MPR技术行冠、矢状面重组，冠状面测量局麻药在臂丛上干、中干及下干周围的分布范围，以神经干宽度的最大径为标准。

1.4 临床阻滞效果的观测

①感觉和运动阻滞程度的评分（注药后20min）：针刺上臂外侧（腋神经支配区）、前臂外侧（肌皮神经支配区）、大鱼际区（正中神经支配区）、桡侧手背部（桡神经支配区）、前臂内侧（前臂内侧皮神经支配区）、小鱼际区和尺侧手背（尺神经支配区）。0分：感觉完全丧失；1分：触觉消失；2分：刺痛消失；3分：痛觉减弱；4分：感觉无减退。检测肩关节、肘关节、腕关节、手指的运动情况：0分：完全瘫痪；1分：肌肉轻微收缩但不能移动关节；2分：关节可轻微平行移动但不能抬起或屈伸；3分：肢体能克服地心引力抬起或屈伸；4分：肢体能做对抗外界阻力运动；5分：肌力正常活动自如。手指以不能活动、轻微活动、活动轻度受限、活动自如，分别记1～4分。

②术中阻滞效果评级：Ⅰ级：阻滞完善，病人无痛、安静，静注咪唑安定2mg后入睡；Ⅱ级：阻滞欠完善，病人有疼痛表情，静注布托啡诺1mg后安静，再静注咪唑安定1～2mg后能入睡；Ⅲ级：阻滞不完善，病人出现呻吟躁动，用上述辅助药仅有所改善，但不够理想，需使用少量氯胺酮或勉强完成手术；Ⅳ级：阻滞失败，需改用其他麻醉方法后才能完成手术。Ⅰ，Ⅱ级为麻醉效果佳，Ⅲ级为欠佳，Ⅳ级为差。

2 结果

二组患者在性别、年龄、体重、ASA分级等方面均无显著性差异，见表1。二组腋神经、肌皮神经、正中神经、桡神经的感觉及运动评分差异均无统计学意义，前臂内侧皮神经感觉评分和尺神经的感觉及运动评分NPAR组高于PNS组 （P< 0.05），见表2。70例中56例麻醉效果佳（80%），13例效果欠佳（19%），其中NPAR组10例（手术位于桡侧2例，尺侧8例）、PNS组3例（手术位于上臂1例，桡侧1例，尺侧1例），NPAR组有1例麻醉效果差（1%），为穿刺定位失败所致。无1例发生血管损伤、霍纳氏综合征、局麻药中毒和神经损伤。

CT表现：两组患者局麻药均局限性分布于“臂丛鞘”内，鞘外未见局麻药的分布，其分布的范围不尽相同，但总体形态基本相似，横断面局麻药呈条索状分布，局麻药在斜角肌间隙平面分布范围最大，且相对致密均匀，呈单一完整的“鞘样”结构，两组在斜角肌间隙平面局麻药分布的形态差异不明显；在锁骨下后层面臂丛各神经干及束支间见无局麻药充填区，呈多腔结构，并见明显的“隔膜”，其中NPAR组局麻药的分布相对稀疏，“隔膜”更为明显，矢状面局麻药呈“囊袋样”分布，各神经分支呈“伪足样”，冠状面臂丛上、中、下3干被高密度局麻药包绕，其轮廓清楚显示（图1～6）；从局麻药的分布范围来看，两组间有所不同，PNS组的“鞘样”结构更大，各神经分支更为粗实，在臂丛下干局麻药的分布范围PNS组大于NPAR组，具有统计学意义，在臂丛上干、中干两组间无明显差异，见表3。

表1 二组患者的一般情况（±s，n=35）

表1 二组患者的一般情况（±s，n=35）

注：两组患者一般情况比较，P＞0.05。

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表2 二组患者注药后20min各神经感觉及运动阻滞情况（分，±s，n=35）

表2 二组患者注药后20min各神经感觉及运动阻滞情况（分，±s，n=35）

注：两组前臂内侧皮神经的感觉和尺神经的感觉及运动评分比较，P＜0.05；“-”表示无相关数据。

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表3 二组患者臂丛上、中、下3干周围局麻药的分布情况（cm，±s，n=10）

表3 二组患者臂丛上、中、下3干周围局麻药的分布情况（cm，±s，n=10）

注：两组下干的宽度比较，P＜0.05。

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3 讨论

臂丛阻滞操作简便、效价比高，因此作为上肢手术麻醉方式的首选，肌间沟径路则因体表标志清楚、解剖关系恒定、成功率高、并发症少等优点而被临床医生广泛采用。但阻滞效果却因人而异，至于是操作医生的技术问题还是所用的方法问题很难定论。为了探索其中的规律，我们应用CT观察手术患者局麻药的分布扩散状况，对肌间沟臂丛阻滞常用的二种定位方法（筋膜突破法、神经刺激法）进行了对比研究。

臂丛阻滞的成败与臂丛鞘的解剖密切相关[3]，但臂丛鞘存在与否、解剖结构如何迄今为止仍没有定论[4-6]，过去的研究对象多数为尸体，而后者有它的局限性，因为尸体上药液的扩散和分布与活体是有一定差异的，我们以不影响局麻药的浓度和容量为前提，在局麻药中加入适量的造影剂，应用CT观察手术患者局麻药的分布扩散规律，从而对临床麻醉效果进行分析。我们在注入局麻药5min后行CT扫描，CT显示局麻药局限性分布于C4横突至腋窝平面的臂丛神经周围，局麻药在斜角肌间隙平面呈均匀管状分布，锁骨下后层面臂丛各神经干及束支间见无局麻药充填的线条状低密度区。各神经干和束支周围局麻药的分布范围不尽相同。从局麻药分布的CT特征来看，臂丛鞘是存在的，且是一从C4横突至腋窝平面的多腔结构，在斜角肌间隙为完整连续的鞘样结构，以上及以下各神经干和束支都有自己的腔隙，腔与腔之间见连续或不连续的所谓的“隔膜”。“隔膜”可能阻碍或部分阻碍了局麻药的扩散，这与Philip等[2]观察的结果是一致的。因此，臂丛阻滞的成败不仅取决于局麻药是否注入“鞘”内，还应与药物注入点的位置和深度相关。临床试图通过增加药物用量达到阻滞全部臂丛神经的做法是不可取的。我们的结果显示肌间沟臂丛阻滞不同的定位方法临床阻滞效果不同，局麻药的分布也有差异。非异感定位法仅能阻滞C5、C6及C7的部分分支，只适用肩关节、上臂和前臂桡侧的手术；神经刺激定位法对C8和T1分支的阻滞程度略优于前者；从CT观察局麻药的分布状况来看，PNS法组在锁骨下后层面局麻药的分布相对致密，在臂丛神经下干周围局麻药多于NPAR组，而臂丛神经上、中干周围局麻药的分布两组间无明显差异，提示注药点低一些、深一些有利于局麻药向尺侧扩散。从解剖结构来看，臂丛神经始终行走于颈深筋膜深面，臂丛神经下干位置最深、最低[7]，非异感定位法阻滞位置较表浅，离下干较远，局麻药仅靠局部张力、腔间弥散以及邻近腔道的有限相通在臂丛鞘内扩散；同时在鞘前与颈深筋膜浅层间有一疏松、扩散范围广的间隙，NPAR组穿刺深度不够的话，局麻药易注入此间隙，所以臂丛神经下干经常阻滞延迟或不全。临床采用多点阻滞法达到较好效果也证明了这一点[8-9]。神经刺激定位法注射点相对较深、较低，药液大多能注入臂丛鞘内，而且神经刺激定位法可以有目的地寻找相应神经的异感，从而增加了臂丛阻滞的有效性和准确性。因此，对于偏尺侧的手术采用神经刺激定位法为佳。

其次，非异感定位法要求操作者有足够的经验，尤其对肥胖、颈短、解剖标志不清的患者，定位困难，突破感不明显，进针深度难于掌握；且有损伤神经、血管的可能，否则，麻醉效果差乃至失败难于避免，本组全由1名熟练者操作也有1例失败（3%）；而周围神经刺激器具有客观的定位指标，操作者容易掌握，同时能精确定位所要阻滞的神经，减少了试穿次数，提高了神经阻滞的成功率。因此，神经刺激定位法是值得推广的一种臂丛阻滞方法。

综上所述，局麻药分布的CT特征提示：臂丛鞘是一多腔结构，注药点的位置和深度将直接影响臂丛阻滞的临床效果，对于偏尺侧的手术采用神经刺激定位法为佳。同时，CT还能客观反映局麻药的分布扩散状况，与临床阻滞效果相结合，分析麻醉成败的原因，为麻醉方法的改进提供解剖学依据。

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