肠黏膜功能障碍与肠衰竭

秦成勇，刘 瑾

(山东大学附属省立医院，济南250021)

长期以来，人们对肠道功能的认识偏重于营养物的消化、吸收。通常所称的“肠衰竭”是指肠消化吸收功能因各种原因产生了障碍，包括短肠综合征、吸收不良综合征、慢性腹泻、假性肠梗阻及慢性炎症性肠病等。通常认为，危重症患者胃肠处于休眠状态。近年来，对肠道功能和肠衰竭的认识有了新的进展。肠道在消化吸收营养物质的同时，能维持肠道菌群稳定，防止肠道内细菌及内毒素移位，后者是导致全身炎症应答综合征(SIRS)、多器官功能障碍综合征(MODS)甚至多系统器官衰竭(MSOF)的一个重要因素。因此肠黏膜屏障功能已成为判断危重患者预后的一个重要指标。

1 肠衰竭患者的肠黏膜功能特点

1981年，Fleming等首次提出肠衰竭的定义:有功能肠管减少到难以维持消化、吸收营养的最低限度。2001年，Nightingale将肠衰竭的定义更新为由于肠道吸收能力的降低，需要补充营养与水电解质以维持机体健康与生长发育。上述肠衰竭的定义均偏重于肠道营养物质的消化吸收功能。但肠道除消化吸收功能外，还具有免疫调节、激素分泌等功能;与网状内皮系统、肝、脾等免疫器官相比较，肠道是人体必不可少且最大的免疫功能器官。肠黏膜屏障能保护机体免受食物抗原、微生物及其产生的有害代谢产物的损害，维护机体内环境的稳定。肠黏膜屏障功能障碍可导致肠道内细菌和毒素进入组织器官和血液循环。许多危重疾病后期并发的感染多源于肠道细菌移位。目前临床上对肠黏膜屏障功能和免疫功能更加重视。肠道菌群易位导致的肠源性感染和细胞因子的产生可导致SIRS甚至MODS。因此在肠衰竭的定义中应加入肠黏膜屏障功能。目前认为肠道是诱发SIRS/CARS-MODS-MOF的启动者，肠道是机体应激时的“中心器官”，也是MODS的靶器官。

2 肠黏膜屏障损伤在肠衰竭发生中的作用

正常情况下，肠黏膜深层主要寄居着厌氧菌，中层为类杆菌、消化链球菌，表层是大肠杆菌、肠球菌等。肠道内益生菌与致病菌之间相互依赖相互制约，构成了肠黏膜生物屏障。专性厌氧菌紧贴在肠黏膜表面，能阻止表层具有潜在致病性的需氧菌或外来菌直接黏附于肠黏膜细胞。

肠道是体内最大的贮菌库和内毒素库。正常情况下，胃肠道黏膜能有效地阻挡肠腔内细菌和内毒素移位到其他组织。肠道黏膜屏障中的任一个或多个环节发生障碍，使肠道内的细菌和毒素穿过肠黏膜屏障进入血液循环，定植于肠道以外的组织(多为肠系淋巴结、肝、脾和血液等)，引起肠源性感染，称为细菌和内毒素移位。临床和动物实验有许多证据表明，肠功能衰竭时发生肠细菌和内毒素易位。许多危重患者、骨髓移植、白血病、严重烧伤的患者，即使已住在无菌病房或静脉应用抗生素治疗，其主要死亡原因仍为感染，而感染的细菌为寄生于肠道的菌群。肠黏膜屏障功能障碍的常见原因:①肠道正常菌群的改变;②宿主免疫力降低;③肠黏膜理化损伤。包括严重创伤、烧伤、大出血、休克、感染、抗生素的大量应用、全胃肠外营养、低蛋白血症等均可损伤肠黏膜屏障。

3 肠衰竭与SIRS、MODS

SIRS是各种内外源性炎症介质所造成的高代谢、高动力循环及过度炎症等一系列连锁反应，是体内促炎一抗炎自稳失衡。SIRS的最终导致MODS和MOF。目前认为胃肠道是SIRS的枢纽器官、炎性介质的扩增器。危重疾病患者肠黏膜自身防护机制的消弱、损伤因素增强、神经内分泌失调等共同作用，导致肠黏膜缺血、缺氧，肠黏膜损伤，肠黏膜通透性增加导致肠道内细菌及内毒素横向和纵向移位，促进炎症因子和细胞介质释放。

内毒素为革兰氏阴性菌细胞壁中的脂多糖，分子量明显小于细菌，即使肠粘膜通透性轻微增加，内毒素也可通过肠黏膜屏障经过门静脉进入肝脏，由kupffer细胞清除，若内毒素量过多或肝病导致kupffer细胞功能减退，便可形成肠源性内毒素血症，细菌移位常发生于内毒素移位之后。内毒素可激活kupffer细胞促进一系列内源性炎症介质释放，如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8 和氧自由基等。INF-γ 可刺激 NO 生成增多而破坏肠上皮的通透性，更易导致肠道细菌移位，诱发炎症级联放大效应，造成组织和器官损害，诱发SIRS甚至MODS。反之SIRS、MODS导致肠黏膜血流灌注降低，进一步加重肠黏膜屏障功能损害，使远端肠道成为细菌和毒素的积蓄地，形成恶性循环。因此，肠道既是SIRS的起始器官，又是SIRS的靶器官。