64排螺旋CT在老年冠心病合并糖尿病患者冠脉病变诊断中的应用

金晓东，刘锡强，陈文强，李继福，孙金玲，刘海宁，李玉花，黄光明

(1淄博市中心医院，山东淄博255036;2山东大学齐鲁医院)

选择性冠状动脉造影(CAG)可直接判断血管腔狭窄程度，是诊断冠心病的“金标准”。但其具有一定的创伤性和危险性，且费用高。最近的研究发现，有72% 的冠心病患者经选择性冠状动脉造影后发现冠状动脉正常或其病变不适于介入治疗［1］。近年多排CT在临床上的广泛应用，尤其是64排螺旋CT，因其扫描速度快，结合心电门控技术和先进的图像处理技术，广泛用于老年冠心病中的临床诊断。2008年12月～2010年5月，我们对52例冠心病并糖尿病患者行64排螺旋CT冠脉造影(CTA)检查，分析其诊断冠脉病变及判断病变性质的价值及其局限性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 52例临床诊断为冠心病合并糖尿病(根据《内科学》第7版诊断标准)患者，其中男30例，女22例;年龄55～80(63.4±5.5)岁。排除标准:碘过敏者;严重的心律不齐者;充血性心力衰竭Ⅲ级以上者;严重低血压(收缩压＜90 mmHg)或高血压(＞180/100 mmHg)以及急性心肌梗死患者;严重肝肾功能不全或其他脏器严重功能不全者。入院后均行 CTA，并于2周内行有创冠状动脉造影(CAG)检查。

1.2 检查方法

1.2.1 CTA 采用64 排 Light speed VCT XT，患者取平卧位，胸前常规连接心电监护导联，控制心率在55～70 bpm，且心律均齐，对心率＞80次/min者，常规使用美托洛尔。扫描范围为上界气管隆突水平下，下界心脏腹面下方10 mm，左右各大于心缘两侧10～20 mm。选择心电门控下螺旋扫描方式，自动毫安技术控制，根据不同体质量自动调节曝光量。对比剂应用碘海醇，流速5.0～6.0 ml/s，注射时间5 s，后追加40 ml盐水。扫描结束后取扫描图像升主动脉中心取感兴趣区，得到此处的时间—密度曲线并计算冠状动脉显示所需的最佳延迟扫描时间。所有患者的心脏64排MSCT的原始数据分别在RR新间期10%相位窗重建其横断面图像。将扫描数据传送到sgi工作站，采用Volume Viewer Plus成像软件行3D容积再现(VR)、多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)、曲面重建(CPR)等处理，并应用Angiographic view技术仿DSA;Auto coronary analysis自动分析冠状动脉各分支管壁有无斑块、有无狭窄。图像评价:根据15段划分法对每段冠状动脉CTA的图像质量进行评价:图像无伪影，显示冠状动脉清晰者为优;图像存在伪影，但能用于诊断者为良;图像伪影严重，显示冠状动脉不清，无法用于诊断者为差。冠状动脉狭窄的评价，以冠状动脉横断面上管腔狭窄程度≥50%作为诊断血管狭窄的指标，同一段血管多处狭窄时，以狭窄最严重处确定该血管的狭窄程度:1级为正常或轻度狭窄(25～49%)，2级为中度狭窄(50% ～75%)，3级为高度狭窄(76% ～99%);4级为完全闭塞(100%)。

1.2.2 CAG 应用INNOVER2000数字减影血管造影机，造影剂使用碘佛醇。采用Seldinger's穿刺股动脉，按Judkins法常规行选择性左、右冠状动脉造影。左冠状动脉取4个标准投照体位:左前斜位+头位，左前斜位+足位，右前斜位+头位，右前斜位+足位;右冠状动脉取3个标准投照体位:左前斜位，头位，右前斜位，必要时根据具体情况增加投照体位。用计算机辅助定量测量冠状动脉软件进行狭窄程度分析，冠状动脉狭窄程度的分级同CTA。冠状动脉狭窄及冠心病的诊断采用WHO标准，即一支(一个节段)以上冠状动脉狭窄率≥50%。以CAG为诊断冠心病的“金标准”，计算CTA的诊断价值。敏感性=真阳性例数/(真阳性例数+假阴性例数)×100%;特异性=真阴性例数/(真阴性例数+假阳性例数)×100%;阳性预测值=真阳性例数/(真阳性例数+假阳性例数)×100%;阴性预测值=真阴性例数/(真阴性例数+假阴性例数)×100%;准确性=(真阳性例数+真阴性例数)/总例数×100%

1.3 统计学方法 所有数据采用SAS8.1统计软件，进行秩和检验，计算Kappa系数。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

CAG共分析676个冠脉节段，发现狭窄段174个(其中左主干4个，前降支71个，回旋支49个，右冠50个)。其中4个为轻度病变，其余均为中重度病变;闭塞性病变11个(前降支4个，回旋支2个，右冠5个);长病变26个(前降支12个，回旋支3个，右冠11个);单支病变者占19.2%(10/52)，双支病变占38.5%(20/52)，三支病变占42.3%(22/52)。CTA结果:CTA检出狭窄段155个，检出19个假阴性。诊断冠脉狭窄的敏感性为89.1%(155/174)，特异性为 92.8%(466/502)，准确率 91.9%(621/676)，阳性预测值 81.2%(155/191)，阴性预测值96.1%(466/485)。以软斑块为主15个，以混合斑块为主32个，同时有软斑块和混合斑块的2个，单纯钙化斑块5个，合并钙化的有16例，4例轻度病变的患者斑块以软斑块为主，其中40例以软斑块为主或混合斑块为主的患者选择了部分病变支架置入治疗。

3 讨论

研究证实，糖尿病胰岛素抵抗、高氧化应激状态等皆可促进并加重动脉粥样硬化的进展，促进斑块生成并钙化。老年冠心病合并糖尿病患者往往具有较多的无症状性心绞痛，无创检查不能提供直观的冠状动脉病变情况，因此利用高性能的CT进行冠脉成像成为首选的诊断方法之一，其先决条件是能够全面观察所有具有治疗意义的冠状动脉节段［4］。

冠心病的主要病理基础为冠状动脉粥样硬化斑块形成，急性与稳定型心绞痛患者根本差异在于冠脉粥样硬化斑块的稳定性，不稳定斑块破裂继发血栓形成，是导致不稳定型心绞痛、心肌梗死和冠心病猝死的主要病理生理机制［5］。冠状动脉钙化(CAC)是指在冠状动脉粥样硬化斑块中的钙盐沉着，是冠状动脉粥样硬化发展到一定阶段的结果。有研究表明，CAC积分越高，管腔狭窄的程度越严重;在粥样斑块内钙化灶与非钙化部分的交界面是生物力学上最薄弱的地方，在冠脉内搏动血液的持续压力作用下极易发生纤维帽的破裂，软性粥样斑块极不稳定，是导致急性冠心病发生的主要原因［6］。因此，正确评估斑块的性质，可以预测急性冠状动脉事件的发生，对冠心病的二级预防和临床治疗措施的选择有着重要意义。

CAG为临床诊断冠心病的金标准，能准确显示冠脉管腔的狭窄程度。但其缺点是不能了解冠状动脉管壁情况，更不能准确判断斑块性质。血管内超声检查被认为是判断钙化斑块的金标准，但其费用高昂，不能广泛应用。64排螺旋CT拥有亚秒级高空间分辨率，除能较好地判断冠状动脉管腔狭窄外，还能显示管壁的病理改变，尤其能清晰地显示冠状动脉壁的斑块密度并据此评价斑块性质(根据CT值可将粥样斑块分为软斑块、纤维斑块和硬斑块)。Mollet等［7］关于冠状动脉粥样硬化斑块的MDCT与IVUS的对比研究结果显示，在斑块组织的构成及量化方面，两者基本一致，因此，MDCT可以用于冠状动脉粥样硬化斑块性质的评价。自2004年64排螺旋CT的推出，在扫描速度显著提高的同时，各种图像处理技术，如 MPR、VR、MIP、CPR、VE 等应用，使CT冠状动脉成像的应用进入新的发展阶段。新近的64排螺旋CT可按照AHA分类进行15或17节段评估，其敏感性高达99%，特异性高达95%［8］。老年患者肌酐清除率多明显下降，肾功能明显受损，而CAG、MDCT所用高浓度对比剂(造影剂)经肾脏代谢，由此导致的造影剂肾病日益为临床和影像科医生所关注。64排螺旋CT的另一优点为造影剂用量少，约为16层螺旋CT的1/2［9］。本研究CTA诊断冠状动脉狭窄的敏感性为89.1%，特异性为92.8%，准确率 91.9%，阳性预测值 81.2%，阴性预测值 96.1%，与国外相关研究［10］相近。

影响64排螺旋CT冠状动脉图像影像学评价的主要原因为运动伪影、严重钙化和心律不齐。减少运动伪影的有效方法是适当控制被检查者的心率和选择最佳的R-R间期进行图像重建。我们通常是把重建的R-R间期设定在心脏运动幅度相对较小的心室舒张中期，但冠状动脉各分支与阶段之间存在较大的运动差异，因此根据不同的冠状动脉分支分别选择时间相位窗。现在的64排螺旋CT扫描速度和技术基本可满足以上要求，并且可极大限度的减少呼吸运动伪影。明显的心律不齐是另一影响MDCT图像质量的常见原因，很多患者因此不能行此项检查。此外，冠状动脉钙化也是影响管腔评价的常见原因，轻度的钙化通常可较准确地评价冠状动脉狭窄程度，但管壁钙化严重而广泛者，管腔评价会大受影响。

综上所述，64排螺旋CT冠状动脉成像可清晰显示冠状动脉主干及其诸主要分支，对冠状动脉狭窄有较高的诊断价值。

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