侵犯主动脉外膜食管癌的外科治疗(附34例报告)

吕英义，刘振波(青岛大学医学院附属海慈医院，山东青岛266033)

食管癌是一种侵袭性较强的肿瘤，多发生于食管的胸中下段。主动脉与胸中、下段食管紧密邻接，是食管癌常见的外侵器官［1］。1990年8月～2004年8月，我们对34例侵及降主动脉外膜的食管癌患者行手术治疗，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 34例侵及降主动脉外膜的食管癌患者，男30例，女4例;年龄41～63岁，平均56.7岁。全组均为鳞癌，其中7例为高分化鳞癌，19例为中分化鳞癌，8例为低分化鳞癌。根椐1997年国际食管癌分期(UICC)，34例均为Ⅲb期(T4N0M011例，T4N1M023例)。术前查体锁骨上淋巴结均未触及，心肺无异常发现，肝脾不大。食管钡餐透视示肿瘤长度2.5～6cm，位于食管胸中段28例，胸下段6例。术前19例患者行CT检查14例示肿瘤与降主动脉关系密切。腹部B超示腹腔内未见明显肿大淋巴结，肝脾无转移灶。行术前化疗3例，放疗2例，术后放疗5例，全部患者均予免疫治疗。

1.2 手术方法 手术均在气管插管、静脉复合麻醉下进行。均经左胸入路。切开膈肌完成胃游离，自下而上游离食管(病灶与主动脉明显粘连、主动脉表面毛细血管增生充血者需先游离肿瘤上、下方正常食管)，分别用纱布带子提起。仔细用剪刀从上、下任何一侧正常的降主动脉外膜开始，距肿瘤边缘2～3cm处剪开主动脉外膜，于主动脉弹力纤维层外将食管肿瘤连同主动脉外膜整块切除。34例患者中有9例先行肿瘤姑息性切除，移去病灶后视野改善，再行受侵主动脉外膜切除，食管穿支发出处以镊子轻夹出血点，用1号丝线行不全层“8”字缝合轻轻结扎，随后行食管癌切除胃食管弓上吻合19例，左颈部吻合15例。检查肿瘤剥离处主动脉情况无异常后结束手术。术中探查示肿瘤均侵及降主动脉外膜，其中4例同时侵及右侧纵隔胸膜，3例侵及纤维层心包，分别切除了右侧胸膜和部分心包，并结扎切断奇静脉弓2例。

2 结果

本组1例术后食管胃吻合口瘘并发脓胸，腐蚀主动脉外膜切除处致主动脉破裂，于术后11 d死亡，其余患者手术均顺利。术后食管切缘和主动脉外膜切缘均无癌残留。术后并发肺部感染1例、房颤1例、心功能不全1例，均治愈。术后1、3、5年生存率分别为75.8%(25/33 例)、51.5%(17/33 例)、27.3%(9/33 例)。

3 讨论

食管癌为全身性疾病，在以外科切除为主的综合性治疗中，首先应争取达到局部根治性切除。临床上食管癌患者多为Ⅲ期患者，多数存在一定的外侵。胸主动脉是食管癌常见的外侵器官，且同肿瘤能否切除有密切关系［1］。食管癌手术切除率各家报道不同，不能切除者侵犯胸主动脉最多见(约占24%)［2］。侵犯胸主动脉的食管癌属于局部晚期的Ⅲb期(T4)食管癌，以往被认为是外科手术治疗的禁忌证［3］。临床对其多采用放疗，但治疗效果不佳。随着血管外科和体外循环技术的进步及术后监护和分子生物学认识的进步，其已不再作为禁忌。本组均为局部晚期食管癌患者，取得满意手术效果。我们体会:①对降主动脉受侵的食管癌开左胸可直视下完整切除主动脉外膜和食管癌，视野开阔，操作方便且安全。②术前应行CT、EUS检查。CT检查对肿瘤侵犯主动脉、气管和支气管的判断可达80%以上，EUS对T分期(70% ～90%)和N分期的精确性高于 CT或 MRI［4］。术前制定合理的治疗方案，并能减少不必要的探查。③最好行颈部吻合，以使吻合口远离主动脉外膜切除的地方。④对大多数未侵及肌层的主动脉只需切除外膜即可。局部晚期食管癌治疗失败的主要原因为局部未能控制、复发和远处转移［5，6］。而局部未能控制的主要原因是手术切除不彻底，或姑息性切除。本研究部分外侵局限于降主动脉外膜的食管癌且没有远处转移的患者施行了主动脉外膜切除的食管癌切除术，生存期满意。

总之，对侵及降主动脉外膜的食管癌患者行手术治疗可提高肿瘤切除率，改善患者的生活质量。

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