16例胸腔镜下纵隔肿瘤切除术疗效分析

俞 晖，李 勇

(徐州市中心医院，江苏徐州221009)

2008～2011年，我们采用胸腔镜切除纵隔肿瘤16例，疗效满意。现报告如下。

临床资料:纵隔肿瘤患者16例，其中男10例，女6例;平均年龄46.2岁。其中胸腺瘤4例，神经源性肿瘤4例，畸胎瘤2例，心包囊肿3例，支气管囊肿2例，胸腺囊肿1例;前、中纵隔12例，后纵隔4例。瘤体直径1.5～9.0cm。其中胸闷3例，咳嗽1例，其它12例无症状。所有患者入院后胸部增强CT或胸部增强核磁，术前检查同普通开胸手术。

手术方法:全部患者均采用双腔气管插管，静脉复合麻醉，行健肺单侧通气。后纵隔肿瘤患者采用健侧卧位，前纵隔患者采用平卧位，患侧抬高30°～45°，一般在腋中线6～8肋间置一套管口，呈30°置入直径10 mm胸腔镜探头探查，根据肿瘤部位与周围血管、神经、脏器关系，再按倒三角形决定操作孔与辅助孔位置。三个孔位置可根据手术需要调整，必要时可延长一孔5～8cm。术中分离采用超声刀分离与小方纱布钝性分离相结合，发现有滋养血管时双钛夹或Hem-o-lok双重闭合切断。标本摘除后若体积过大难以取出，囊性肿块将其放入标本袋中，打开囊壁，吸尽其中液体后取出;若为实质，可将标本袋口拉出切口，切碎后取出，以上两项操作，均应实施严格的无瘤技术，避免手术切口的污染及可能的肿瘤种植。囊肿肿瘤注意切除残留包膜，胸腺瘤另将腔腺及周围脂肪组织清除。

结果:所有患者均手术顺利，手术时间30～220min，术后3 d拔出胸管，1周内出院;仅1例年龄大，体质略差，住院11 d出院，全组患者均痊愈出院，无明显手术并发症，无一例死亡。

讨论:传统的纵隔肿瘤手术多用胸骨正中劈开或侧开胸手术，手术创伤较大，术中、术后出血量较多，手术时间长，造成呼吸循环功能紊乱，术后入监护室监护，胸腔镜手术损伤小，术中、术后出血少，对呼吸循环系统影响明显减少，术后恢复时间明显缩短，切口部位隐蔽，美观，可以部分取代传统开胸手术。

纵隔结构复杂，心脏、大血管密集，对纵隔肿瘤患者，我们常规行增强CT或增强核磁扫描，明确病变大小、位置，与周围血管、脏器的关系，是否侵袭周围组织。对于术前检查明确诊断为恶性浸润性胸腺瘤及后纵隔哑铃神经源性肿瘤经椎间孔向椎管内生长，应视为电视胸腔镜的禁忌证，均考虑常规开胸手术。本组患者术前行增强CT或增强核磁扫描，均在胸腔镜下完成手术，无一例开胸，3例患者延长切口完成手术。

胸腔镜手术中注意探查肿块大小、位置、包膜情况，与周围结构界限，采用超声刀切开及钝性分离结合，滋养血管应实用钛夹或Hem-o-lok夹闭尽可能完全切除包膜及肿块，胸腺瘤应切除胸腺及周围软组织。对于较大病变组织，可放入标本袋后，将之切碎，再取出，但必须注意无瘤原则。但并非所有纵隔肿瘤都能采用胸腔镜下手术治疗，其适应证:①纵隔肿瘤直径＜6cm，体积相对较小;②CT或MRI检查肿瘤与纵隔大血管分界清楚，有较为完整的包膜;③不伴有或术前经内科治疗症状控制稳定的重症肌无力的非外浸润性胸腺瘤。我们认为第一项的6cm放宽到8～9cm。对术前明确是恶性肿瘤、与周围血管等重要脏器严重粘连的实质性肿块、体积巨大(直径＞8cm)实质性肿瘤、后纵隔神经源性肿瘤(与椎管关系密切)应采用开胸手术。

总之，胸腔镜技术与传统手术方式相比，有创伤小，恢复快，美观等优点，但目前不能完全取代传统手术。