LASEK术中去除上皮瓣治疗中低度近视临床效果分析

许 梅，张 泳，孙立旺，贾 飞

(1浙江省杭州市江干区人民医院，杭州310016;2山东大学附属山东省立医院;3山东省淄博眼科医院)

LASEK作为角膜表层切削手术，因其结合了PRK和LASIK的优点，以其安全性高、术后反应相对较轻，得到越来越多手术医师的认可［1，2］。与PRK对比，LASEK术后角膜雾状混浊(haze)发生率低且轻，普遍认为与LASEK保留上皮瓣有关，其中瓣的活性被认为很重要［3］，由此衍生了采用机械角膜上皮瓣分离技术的EPI-LASIK技术。2007年9月～2008年1月，我们对39例(78眼)双眼屈光度接近的患者行LASEK，术后随访6个月，对比分析保留与去除上皮瓣对临床效果的差别，提示PRK和LASEK并不是简单无瓣和有瓣的区别。

1 资料与方法

1．1 临床资料 入选条件:年龄18～50岁;精神健康;自愿选择 LASEK 术式;近视 －1．50～ －6．00 D，散光度数＜－4．00 D;屈光度2 a内基本稳定;停戴软性角膜接触镜2周以上或停戴硬性角膜接触镜4周以上;排除圆锥角膜、糖尿病等眼部或全身禁忌证。入选者39例(78只眼)，男21例、女18例，年龄18 ～39(23．6 ±0．10)岁，屈光度 －1．50 ～ －6．00 D、平均－4．05 D。39只右眼为去上皮瓣的A组，等效球镜平均屈光度为－4．32 D，39只左眼为保留上皮瓣组的B组，等效球镜平均屈光度为－3．75 D。A、B组等效球镜的值差异无统计学意义。

1．2 术前检查 包括裸眼视力(UCVA)、最佳矫正视力(BCVA)、医学验光确定最佳矫正屈光度、裂隙灯显微镜检查、角膜地形图、角膜厚度、眼轴、眼压、泪液分泌试验、三面镜眼底检查。

1．3 手术方法 手术在同一手术室，使用同一激光仪(美国VISX S4激光仪)，由同一手术医师完成。术前常规洗眼，爱尔凯因点眼2次，常规消毒铺巾贴膜开睑，角膜上轻置上皮环钻，20%酒精浸润15～25 s，吸干酒精，20 ml林格氏液快速冲洗。应用上皮铲切、掀、推移角膜上皮瓣，B组通常留上皮瓣的蒂于11～2点，A组完全去除上皮瓣。然后按输入参数进行激光切削。0．9%林格氏液湿润基质床，B组顺水推瓣复位，以棉签处理角膜上皮瓣边缘，边缘清晰、妥帖，置软性角膜接触镜。A组直接戴软性角膜接触镜。术毕即0．1%典必舒眼液点眼。

1．4 术后用药 术后滴贝复舒眼液、泰利必妥眼液4次/d，根据术者眼部疼痛情况酌情加用迪非眼药水4次/d，2～5 d后，待上皮完全修复摘除接触镜起用0．1%典必舒眼液，根据haze程度调整点眼次数，1周后改为0．1%氟美瞳眼液点眼4次/d，酌情每2～4周减1次，随访期间根据haze和眼压调整氟美瞳用量。

1．5 术后评估标准 疼痛评分标准分为4级:0级为无疼痛或不适;1级为轻度灼热、刺痛感;2级为中度且较持续的灼热、刺痛感;3级为严重持久的疼痛或剧痛，需用较大量的止痛剂方能缓解。haze分级:0级为角膜完全透明，无混浊;1级为在裂隙灯下用斜照法才能发现轻度点状混浊;2级为在裂隙灯下容易发现混浊，不影响观察虹膜纹理;3级为角膜混浊，影响观察虹膜纹理;4级为角膜明显混浊，不能窥见虹膜纹理。

1．6 统计学方法 利用SPSS13．0软件进行统计分析，采用χ2检验，以P≤0．05为有统计学差异。

2 结果

2．1 术后眼部疼痛刺激症状 术后第3天，A组0级8例、1级23例、2级7例、3级1例，B组0级5例、1级11例、2级17例、3级6例，B组2、3级患者多于 A 组(P ＜0．01)。

2．2 术后角膜愈合时间 术后第3天，A组愈合16例、B组2例，P＜0．01;到第5天，A组39例均愈合，B 组未愈合4例，P ＞0．05。

2．3 视力矫正情况 术后1个月，A组裸眼视力≥最佳矫正视力37例、＜最佳矫正视力1～2行2例，B 组分别为36、3例，P ＞0．05。术后3、6 个月两组裸眼视力均达到最佳矫正视力。

2．4 haze情况 术后6个月，A组haze 0级37例、1级2例，B 组分别为36、3例，P ＞0．05。

3 讨论

LASEK手术兼有PRK与LASIK手术的优点，有些学者认为是由于有角膜上皮瓣的保护，术后疼痛不适及haze的形成较PRK明显减轻，且术后早期视力较好。本研究手术采取先做A组(去上皮瓣组)，了解角膜上皮厚度及与基底膜的黏接强度，以便确定B组(保留上皮瓣组)采用更短的酒精浸润时间更好地保留上皮瓣的活性。结果显示，术后第3天眼球2、3级疼痛刺激症状A组少于B组，A组早期角膜上皮愈合速度快于B组。经证实，角膜上皮缺失可介导细胞凋亡，继之产生角膜基质细胞增殖，转化为肌纤维样细胞，产生细胞外基质和调控细胞外基质的酶类及分泌参与刺激上皮增生和修复的因子，参与角膜上皮与基质的修复［4］。LASEK术后保留了角膜上皮瓣，有可能抑制了角膜修复级联反应的开始部分［5］。但是LASEK术中因化学和机械力等因素致使角膜上皮瓣水肿，张力改变，复位不当而使上皮瓣不能紧密地贴附在角膜基质上，上皮瓣的多数上皮细胞逐渐失活，活性生物膜效果就会大大降低，失活的上皮组织成为新生上皮再生移行的障碍，这可能就是患者术后疼痛刺激症状重的原因，从而也直接导致了角膜上皮愈合时间的延迟。以上说明LASEK矫正中低度数近视，上皮瓣去除有利于上皮修复，相应可以减轻眼球疼痛等刺激症状。

两组 haze和视力在术后并无差异，表明在LASEK术中角膜上皮瓣的存留并无太大意义，Kalyvianaki等［6］也证实了同样的结果。haze的形成主要是由于术后角膜上皮细胞增生活跃，在角膜创伤修复过程中，成肌纤维细胞及其分泌过多紊乱排列的胶原纤维出现所致。临床上发现20%酒精浸润角膜上皮时间较长、酒精浓度略高或技术不娴熟的医师操作出现haze程度和几率较高［7］，我们分析可能与酒精浸润的毒副作用有关。

综上所述，我们认为在中低度近视患者接受LASEK，术中去除角膜上皮瓣在减轻疼痛刺激症状、加快角膜上皮愈合时间有一定的优越性。同时，也可以克服手术者因没有做好完美的上皮瓣而带来的心理压力和懊丧情绪。

［1］Shah S，Sebai Sarhan AR，Doyle SJ，et al．The epithelial flap for photorefractive keratectomy［J］．Br J Ophthalmol，2001，85(4):393-396．

［2］Lee JB，Seong GJ，Lee JH，et al．Comparison of laser epithelial keratomileusis and photorefractive keratectomy for low to moderate myopia［J］．J Cataract Refract Surg，2001，27(4):565-570．

［3］智慧敏，李军，李晓林．准分子激光上皮下角膜磨镶术后角膜上皮活性与haze的关系［J］．眼外伤职业眼病杂志，2007，29(3):179-181．

［4］黄琼．细胞凋亡与角膜损伤修复［J］．国外医学:眼科分册，2001，25(3):181-183．

［5］李岩，庞国祥，詹素华，等．准分子激光兔角膜切削术后细胞凋亡与增殖［J］．中华眼科杂志，1999，35(1):29-31.

［6］Kalyvianaki MI，Kymionis GD，Kounis GA，et al．Comparison of Epi-LASIK and off-flap Epi-LASIK for the treatment of low and moderate myopia［J］．Ophthalmology，2008，115(12):2174-2180．

［7］范伟，贺权，朱少栋，等．LASEK手术技巧和上皮细胞活性与Haze的关系［J］．中国实用眼科杂志，2006，24(7):737-739．