应用足底静脉泵或医用弹力袜预防人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成

刘长城

(大连市第四人民医院，辽宁大连116031)

随着人工关节置换术的广泛深入开展，其术后并发症，特别是下肢深静脉血栓形成(DVT)发生率越来越高，也越来越受到重视。有报道在DVT的危险因素中人工关节置换术特别是髋膝关节置换术是重度危险因素［1］。而致死性肺血栓栓塞症(PTE)是DVT的最严重后果，也是人工关节置换术后最主要的致死原因，人工关节置换术后的死亡有68%归因于PTE［2］。所以，预防DVT和PTE成为人工关节置换术后治疗的重中之重［3］。为预防DVT，我院对人工关节置换术后患者常规应用基本预防措施和药物预防措施的同时加用足底静脉泵或医用弹力袜治疗，取得了良好的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2007年2月～2010年1月人工髋关节和人工膝关节置换患者145例为研究对象，男69例、女76例，年龄45～82岁、平均62岁，人工髋关节置换70例(双侧13例)、人工膝关节置换75例(双侧18例)，其中98例存在冠心病、高血压病、糖尿病、高血脂病等内科疾病(均控制良好)。术前常规彩色多普勒超声探查均未发现DVT。

1.2 方法 将患者随机分为两组，一组72例应用基本预防措施，术后麻醉恢复后，即开始指导患者进行踝关节屈曲内外旋练习，以主动活动为主，术后第1天，继续进行足趾间关节活动，同时增加肌力锻炼，包括股四头肌、臀大肌等长收缩练习，有效收缩5 s放松5 s，6 组/d，20～30 次/组，并强调在镇痛药物作用下进行锻炼。术后第2天拔除引流管后膝关节置换术后患者加强膝关节屈曲和伸直及直腿抬高练习，注意髋关节置换术后禁止髋关节内收内旋动作。术后第3天继续以上练习，根椐患者情况指导下床练习，如床旁站立练习、手扶助行器适应性行走练习等。术后第3～5天膝关节屈曲应达到120°。术后12 h皮下注射低分子肝素钠(法安明)5 000 IU/d，用至出院，如有特殊患者加用华法令口服。另一组73例，在应用上述预防措施的同时加用足底静脉泵或医用弹力袜治疗。

2 结果

加用足底静脉泵或医用弹力袜一组有8例(11%)出现DVT，其中1例为近端DVT，均为无症状DVT，无PTE出现。未用足底静脉泵或医用弹力袜一组有22例(31%)出现DVT，其中8例为近端DVT，Neuhofs征(压迫腓肠肌试验)或Homans征(直腿伸踝试验)阳性7例，有3例出现PTE，经治疗均好转。

3 讨论

人工关节置换术患者多高龄，且多合并多系统多器官的生理退变和器质性疾病。这些患者术前多因关节病损下肢活动明显减少，甚至长期卧床;常伴有心肺及血管瓣膜退变或器质性疾病，使心输出量相对减少，静脉回流减慢，下肢血流处于相对滞缓状态;此外，人工关节置换术中因麻醉及低血压控制、使用止血带、极度下肢旋转导致股静脉扭结致下肢静脉血液淤滞，局部组织因缺氧和细胞代谢障碍可使局部凝血酶聚集及纤维蛋白溶解活性下降，使血液处于高凝状态，导致局部静脉血栓形成［4～6］。术中静脉直接损伤，无疑是引起损伤部位邻近静脉血栓形成的重要原因。除静脉直接损伤外，创伤造成的内皮损伤及由此引起的内环境改变，在DVT形成过程中也起重要作用。此外，远距损伤静脉的血管发生应答反应性白细胞附着，使内膜通透性增加，静脉内膜处于病理性促凝血状态。

19世纪中期，Virchow提出静脉血栓形成的3大要素，即血流淤滞、血液高凝状态和血管壁损伤，其中前两者为主要因素。要预防DVT，就要控制上述3大要素。术中要手法轻柔，减少电刀使用，严格无菌原则，减少手术时间，减少止血带使用时间;术后除应用基本预防措施和药物预防措施外，我们加用机械预防措施，即应用足底静脉泵或医用弹力袜，效果明显。足底静脉泵应用原理是，足底静脉泵可产生＞100 mmHg的压力，使血液由足部回流至小腿静脉及股静脉，增加静脉回流，诱发血液高速流动状态，增加静脉瓣膜周围的湍流，从而减少血栓形成，促进内皮细胞生长因子和前列腺素释放以增加血流和组织灌注，且外部充气加压的使用可促进纤维蛋白溶解，不需要监测，可减少大腿周径和伤口引流。腓肠肌静脉系统是一种间歇高压系统，即当肌肉收缩时，肌肉强烈压迫腓肠肌深静脉胫骨前后静脉及腓静脉，使静脉内压迅速增加至220 mmHg，使深静脉远端瓣膜关闭，血液直接流向心脏;在腓肠肌舒张或体息时深静脉压力显著降低，深静脉近端瓣膜关闭，这样浅静脉压力高于深静脉，血液由于静脉瓣膜的引导而流向深静脉。医用弹力袜借助于专业的压力梯度设计，即由脚踝处逐渐向上递减压力，通过收缩小腿肌肉对血管腔加压，促进静脉血液回流入心脏，防止下肢静脉淤血，确保下肢静脉血液的良好循环，促使患肢肿胀、疼痛等症状消失，其可有效控制DVT的两大主要因素。

本研究进一步证实，在人工关节置换术后常规应用基本预防措施和药物预防措施的同时应用足底静脉泵或医用弹力袜，可有效预防DVT，值得临床推广。

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