经不同手术入路治疗髋臼双柱骨折的疗效分析

(北京积水潭医院，北京 100035)

切开复位内固定术是治疗髋臼骨折的金标准［1］。髋臼双柱骨折涉及髋臼的前后两个柱，而且臼顶与主骨失去正常联系，又称“漂浮髋臼”，是髋臼骨折中很难处理的骨折类型。研究表明，如果手术入路选择恰当，大多数复合髋臼骨折可以通过单纯的前方或后方入路获得满意治疗［2］。本研究比较经不同手术入路治疗的髋臼双柱骨折患者的疗效，分析髋臼双柱骨折选择手术入路的原则。

1 资料与方法

1.1 临床资料 随诊1996年5月～2004年12月于我院接受手术治疗的髋臼双柱骨折患者59例，均有完整随诊资料。男43例、女16例，平均年龄37.5(17～58)岁，左侧22例、右侧37例，8例为陈旧骨折，车祸伤37例、重物砸伤3例、高处坠落伤19例。其中36例患者有不同部位或器官的合并损伤，术前合并坐骨神经损伤5例。从受伤至手术平均14.3(4～72)d。

1.2 手术方法 患者入院后常规拍摄骨盆正位、患髋髂骨斜位、闭孔斜位X线片，并行髋关节CT检查。术前仔细分析X线片及CT，对骨折进行准确分型，对骨折的形态及移位程度充分评估，选择恰当的手术入路。术前在模型骨上标明骨折线的位置及移位情况，仔细计划手术中复位固定的步骤。本组手术入路分布为:髂腹股沟入路38例，Kocher-Langenbeck(K-L)入路7例，前后联合入路(前两个手术入路的联合使用)12例，扩展的髂股骨入路1例，Kocher-Langenbeck入路联合髂股骨入路手术1例。所有患者术前常规导尿，清洁灌肠，并在术前30 min给予抗生素静点预防感染。全部病例接受切开复位钢板螺钉固定，术中用C形臂透视及术中拍片判断骨折复位及固定情况。

1.3 研究及统计学方法 将经过髂腹股沟入路和K-L入路手术的45例患者分为单一手术入路组，其余14例患者归入联合或扩展手术入路组。比较两组患者的年龄、性别、受伤机制、合并伤、合并系统疾病、骨折分型、手术入路、手术用时、输血量及术后功能评分(Merle D’Aubigne评分)等。由于手术用时及输血量并非正态分布，因此采用非参数T检验进行统计。再将Merle评分分为“优良”和“中差”，使用Fisher χ2检验分析两组患者预后功能的差异。使用SPSS15.0软件进行统计分析，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中指标比较 单一入路手术组和联合入路组平均手术用时分别为 3.59(2.2～6.5)h和 5.01(3～7)h(P=0.000);术中平均自体血液回吸收量分别为 574.1(200～2 300)ml和 652.9(250～2 400)ml(P=0.993);术中平均输入异体血液量分别为782.2(600～2 400)ml和1 300(800～3 000)ml(P=0.028)。

2.2 随访结果 59例患者平均随访70.3(22～101)个月，临床功能优25例、良28例、中5例、差1例，优良率为89.8%。单一入路组临床功能优20例、良23例、中1例、差1例，优良率为95.6%;联合入路组优5例、良5例、中4例、差0例，优良率为71.4%。两组功能优良率差异有显著性(P=0.024)。本组病例中术后感染1例，发生在联合入路手术后前方髂腹股沟入路，经扩创后伤口愈合;发生股骨头缺血坏死3例;出现异位骨化6例，髂腹股沟入路手术后未发生异位骨化，联合入路手术后出现2例，K-L入路出现3例(其中2例在术中行大粗隆截骨)，另外1例发生在K-L和髂股骨入路手术后。

3 讨论

髋臼骨折治疗的原则与其他有移位的关节内骨折是一样的，即良好的关节功能建立在负重关节面解剖复位的基础上，长期的良好功能依赖于髋臼关节面的良好复位。Rowe等［3］指出解剖复位有助于患者预后的功能恢复;Pennal等［4］发现髋臼的解剖复位可以明显降低髋关节创伤性关节炎的发病率;Letournel等［2］总结492例有随访结果的髋臼骨折病例，发现74%的病例达到解剖复位，其中82%功能良好，而在复位不良组只有33%的病例保持良好功能;吴新宝等［5］对112例髋臼骨折患者进行平均2 a的随访，结果表明骨折复位良好患者的临床功能优良率明显高于骨折复位不良的病例。但患者功能的康复并非仅依赖于关节的解剖复位，恰当的手术入路及较少的并发症也十分重要［1］。

简单类型髋臼骨折选择手术入路相对比较容易，而复合髋臼骨折的手术入路选择较为困难。双柱骨折的手术入路选择，重点是看其前后柱的受累情况和移位程度。上世纪90年代之前，许多学者建议在治疗涉及髋臼前后两个柱的复杂骨折时，应用扩展手术入路对骨折充分暴露，可达到复位骨折的目的［6］。但是，随访发现扩展手术入路并发症发生率高［7］。

当髋臼骨折有手术指征，且手术入路选择恰当时，大多数复合髋臼骨折可以通过单纯的前方或后方入路获得治疗［2］。Helfet等［8］报告采用间接复位技术和单一非扩大入路治疗84例复杂的髋臼骨折，成功率达90%以上，且并发症发生率低。如果不伴后壁骨折或后壁骨折很小不需要处理时，绝大多数双柱骨折的手术可以通过髂腹股沟入路完成。Matta［9］指出，能够通过髂腹股沟入路复位的双柱骨折，在手术操作时其难度要明显低于T形骨折。这是因为双柱骨折时，关节囊和髋臼缘紧紧连在前后柱的骨折块上，可从骨盆内通过关节囊的铰链机制将其复位。而T形骨折后柱通常从其关节囊止点撕脱，关节囊与后柱失去连接，因此不能通过铰链机制复位。

采用髂腹股沟入路对髋臼双柱骨折进行复位和固定时，对于后柱移位比较大的病例，在手术消毒时最好将患者置于侧卧位，在消毒前方皮肤的同时，对后方的皮肤也进行消毒，这样在手术时如果髂腹股沟入路内不能对后柱很好的复位，就可以从K-L入路对后方的骨折进行复位和固定。Andersen等［10］报道，用改良的stoppa入路结合髂腹股沟入路外侧窗治疗髋臼双柱骨折，获得较满意疗效。

在经单一入路治疗复合髋臼骨折时，常需用到间接复位技术。在通过髂腹股沟入路复位后柱时，需要借助复位钳从前方复位后柱骨折，再用拉力螺钉从前方固定后柱。而在后方K-L入路手术时，需要借助螺钉复位技术复位柱的骨折，有时需要经皮在髋臼顶的上方用长螺钉固定前柱骨折。间接复位技术和经皮固定往往要借助X线透视监测或计算机导航技术的辅助。

此外，需要强调的是手术应尽可能在伤后1周左右进行。伤后时间越长，骨折线越难清理，骨折块活动度越差，如受伤2周以上，则手术难以通过单一入路完成，往往需要通过扩展的髂股骨入路、前后联合入路暴露骨折［2，4］。前后联合入路与扩展的髂股骨入路相比，异位骨化的发生率较低。当双柱骨折时，骨折包含移位的后壁骨折，往往要通过前后联合入路进行手术。有很少数的双柱骨折前柱无移位，而后柱移位大，可以通过后方的K-L入路进行手术。

对于髋臼骨折，手术目的应是达到骨折的解剖复位。高质量的复位是获得良好功能的基础，因此手术时不应过分追求通过单一切口完成手术，在骨折涉及范围广、骨折移位大或伤后时间长的情况下，要采用前后联合入路手术复位骨折，以达到解剖复位的目的。

［1］Kumar A，Shah NA，Kershaw SA，et al.Operative management of acetabular fractures.A review of 73 fractures［J］.Injury，2005，36(5):605-612.

［2］Letournel E，Judet R.Fracture of the Acetabulum［M］.Second edition.New York:Springer-Verlag，1993:484-507.

［3］Rowe C，Lowell D.Prognosis of fractures of the acetabulum［J］.J Bone Joint Surg Am，1961，43:30-59.

［4］Pennal GF，Davidson J，Garside H，et al.Results of treatment of acetabular fractures［J］.Clin Orthop Relat Res，1980(151):115-123.

［5］吴新宝，王满宜，朱仕文，等.112例髋臼骨折手术治疗结果分析［J］.中华创伤杂志，2002，18(2):80-85.

［6］Routt ML Jr，Swiontkowski MF.Operative treatment of complex acetabular fractures.Combined anterior and posterior exposures during the same procedure［J］.J Bone Joint Surg Am，1990，72(6):897-904.

［7］Starr AJ，Watson JT，Reinert CM，et al.Complications following the"T extensile"approach:a modified extensile approach for acetabular fracture surgery-report of forty-three patients［J］.J Orthop Trauma，2002，16(8):535-542.

［8］Helfet DL，Schmeling GJ.Management of complex acetabular fractures through single nonextensile exposures［J］.Clin Orthop Relat Res，1994(305):58-68.

［9］Matta JM.Operative treatment of acetabular fractures through the ilioinguinal approach:a 10-year perspective［J］.J Orthop Trauma，2006，20(1 Suppl):S20-S29.

［10］Andersen RC，O'Toole RV，Nascone JW，et al.Modified stoppa approach for acetabular fractures with anterior and posterior column displacement:quantification of radiographic reduction and analysis of interobserver variability ［J］.J Orthop Trauma，2010，24(5):271-278.