双下肢无力，进行性加重半个月

孙建奎，邓建中，屈宝华

(安阳地区医院，河南安阳455000)

病历摘要

患者女，16岁。因双下肢无力、进行性加重半个月，于2008年10月8日入院。半月前，患者无明显诱因出现双下肢乏力;1周前，不能上、下楼梯;近日走平路不稳，需要搀扶，曾跌倒数次，下蹲后起立困难。既往史、月经史无特殊异常，否认家族中有类似疾病患者。查体:体温36．3℃，脉搏88次/min，呼吸21次/min，血压90/60 mmHg。贫血貌，内科检查无明显异常。神经系统查体:神清语利，高级智能粗测正常(较同龄人略迟钝)，颅神经检查无异常;双上肢肌力正常，双下肢肌力Ⅳ级，四肢肌张力正常，肌容积正常，腱反射适中、对称，共济正常;双侧病理征阳性，双下肢深感觉稍减退，双上肢深、浅感觉正常。辅助检查:电解质、微量元素、肝肾功能、血脂、血糖、尿常规均正常。血常规:红细胞2．96×1012/L，血红蛋白86 g/L，平均红细胞体积106 fl，网织红细胞1．4%。贫血三项(已服用维生素B12及叶酸):维生素B123 396．00 pg/ml，叶酸 68．27 ng/ml，铁蛋白 61．60 ng/ml。脑脊液:无色、清晰，蛋白(+)，压力 120 mmH2O，细胞数 0，微量总蛋白 726 mg/L，葡萄糖 2．47 mmol/L，氯化物 121．60 mmol/L。血微量元素检查示铜含量正常。骨髓穿刺检查提示增生性贫血(以小细胞为主)。免疫球蛋白:IgG 18．24 g/L，IgA、IgM、C3、C4、CRP 均正常。颅脑 MRI检查考虑脑发育不良;胸椎MRI检查未见异常;腰椎MRI检查示L4～5椎间盘膨出。肌电图示双侧正中神经、尺神经、腓肠神经的感觉神经传导速度，以及双侧正中神经、尺神经、腓总神经和胫神经的运动神经传导速度均减慢，远端潜伏期延迟。体感诱发电位(SEP)正常，F波出现率减少，H波反射潜伏期、诱发电位均未引出。初步诊断:①脊髓亚急性联合变性?②吉兰—巴雷综合征?③遗传代谢性疾病?

讨论

主治医师:本例临床特点为青少年女性，亚急性起病、进行性加重，主要临床表现为双下肢无力、双侧病理征阳性;肌电图提示周围神经及神经根损害。根据本例的双侧病理征阳性，考虑其病变定位在双侧锥体束、周围神经及神经根，定性为变性疾病。脊髓亚急性联合变性属于变性疾病，其发病与维生素B12缺乏有关，本病起病隐匿，进展缓慢，多累及脊髓后索和锥体束，可出现双下肢深感觉障碍、步基增宽、双下肢无力、Romberg征阳性、腱反射亢进、踝阵挛、病理征阳性等;严重者可累及大脑白质、视神经和周围神经，出现大脑轻度萎缩、认知功能减退，常见周围神经病，多伴有巨幼细胞贫血;脑脊液多正常，少数蛋白轻度增高。但本例SEP检查显示脊髓后索受累不明显，故不符合脊髓亚急性联合变性。

副主任医师:根据本例的临床特点及颅脑MRI检查提示的脑发育不良，其病变除定位在双侧锥体束、周围神经、神经根外，大脑皮层也受累及，较为弥散，不能以血管病、压迫症及炎症解释;SEP检查显示其脊髓后索受累不明显，故不支持脊髓亚急性联合变性的诊断;本例血微量元素检查显示铜含量正常，也不符合获得性铜缺乏性脊髓病;患者年龄较小，肿瘤及副肿瘤综合征的可能性较小，变性、营养缺乏、遗传代谢性疾病不能排除。另外，还应考虑遗传性痉挛性截瘫(HSP)。HSP为常染色体显性遗传疾病，患者多有明确家族史，也有隐性遗传或X连锁遗传者。本病主要病理改变为双侧皮质脊髓束的轴索变性和脱髓鞘，薄束的终末部有明显改变;其主要临床特征为儿童期或青春期发病，男性略多，临床表现为缓慢进行性双下肢肌张力增高、无力、剪刀步态、腱反射亢进、病理征阳性，可伴有足部振动觉减退。HSP分为单纯型和复杂型，其中单纯型占90%;患者可伴多发性神经病，其症状类似肾上腺脑白质营养不良的脊髓神经病;MRI检查可见脊髓萎缩，偶见大脑皮质萎缩;下肢感觉诱发电位显示后索纤维传导延迟。根据本例临床及各种检查结果，考虑为单纯型HSP。

主任医师:目前，本例的病变定位已经明确在双侧大脑皮层、双侧锥体束、周围神经(运动、感觉支)和神经根。本例为青少年女性，亚急性起病，主要表现为双下肢无力，肌电图示周围神经及神经根受累，且双侧病理征阳性。除考虑变性、营养缺乏、遗传代谢性疾病、HSP外，还应想到吉兰—巴雷综合征;但本例脑脊液无明显蛋白细胞分离现象，其脑发育不良不能用吉兰—巴雷综合征解释，故不支持该病。本例虽有营养缺乏、贫血，但其骨髓穿刺检查提示为小细胞增生性贫血，且脊髓后索无明显受累，故不支持脊髓亚急性联合变性的诊断。在排除获得性铜缺乏性脊髓病、肿瘤、副肿瘤综合征、脊髓血管病、压迫征、脊髓炎等疾病后，应考虑遗传代谢性疾病。HSP为遗传代谢性疾病，患者多有家族史，MRI检查可见脊髓萎缩，但患者脑脊液、SEP异常;本例与此不符。肾上腺脑白质营养不良—肾上腺脊髓神经病(AMN)为X连锁隐性遗传病，患者几乎均为男性，青春期或成人期出现症状，主要侵犯脊髓及周围神经纤维，临床表现为进行性下肢痉挛性瘫，约1/3的患者有脑白质受累，病情进展缓慢;本例为青少年女性，无色素沉着等肾上腺功能减退表现，不支持AMN诊断。目前，患者属于哪类遗传代谢性疾病难以确定，尚需进一步检查。

后记:同年10月29日，采用气相色谱—质谱联用分析对本例患者进行尿有机酸检查，发现其尿中甲基丙二酸(MMA)排泄明显升高，甲基枸橼酸轻度升高，提示患者有甲基丙二酸血症，可试用维生素B12治疗。患者口服腺苷钴胺片500 μg、每日3次，左卡尼汀口服液10 ml(1 g)、每日2次，治疗10个月。2009年8月20日行尿有机酸复查，尿中MMA和甲基枸橼酸排泄均略升高，基本上维持在较低水平;临床症状明显好转，可独自上、下楼梯，平路平稳行走1 000米无明显困难，下蹲后不用扶持可轻松站起，双上肢肌力正常，双下肢肌力Ⅴ级弱，双侧病理征可疑阳性。最后诊断为甲基丙二酸血症。