数字化钛网颅骨修补应用中常见并发症的预防及处理体会

陕西省西乡县人民医院(西乡 723500) 郑永兴 李健康

数字化钛网颅骨修补应用中常见并发症的预防及处理体会

陕西省西乡县人民医院(西乡 723500) 郑永兴 李健康

目的:探讨数字化钛网在颅骨修补应用中并发症的预防及处理。方法:对 27例采用数字化钛网修补治疗颅骨缺损过程中遇到的各类并发症、处理及预后情况进行回顾性分析。结果:27例患者均出现不同程度并发症,其中术后钛网中心塌陷2例,占7.41%;术后积液15例,占55.55%;感染 3例,占 11.11%;出现幻觉 3例,占 11.11%;癫痫发作 2例,占 7.41%;钛钉脱落钛网移位及钛网外露 2例,占 7.41%。手术治疗 4例,其中钛网中心塌陷 1例,积液 1例,各占 25%;钛钉脱落钛网移位及钛网外露2例,占 50%。结论:为减少颅骨修补并发症应注意术中皮肌瓣处理减少术后积液,特殊部位常规预防癫痫,准确选择着力点减少脱落及塌陷发生。

颅骨缺损是神经外科常见问题,外减压造成的颅 骨缺损不仅造成外观上的缺失,大气压及温度等对脑组织的影响也是颅脑术后恢复的影响因素。颅骨缺损修补材料日新月异,近年来钛网已慢慢取代了以往自体骨、有机玻璃等材料。但钛网修补应用过程中也存在不少并发症。我院于 2005年 1月至 2010年6月收治颅骨修补病人 27例,对其进行数字化钛网修补术,均存在不同程度并发症,现分析报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组 27例,其中男 18例,女 9例,男女比例为1.6∶1。年龄 6～57岁,平均 33.2岁。颅骨缺损原因:外伤后减压16例,颅骨骨折3例,高血压脑出血减压6例,颅内肿瘤术后减压2例。缺损部位:额部6例,额颞部 11例,颞部 8例,枕部 2例。缺损面积:5.7cm× 7cm～ 12.8cm× 17.2cm,平均 8.4cm× 11.7cm。伴有癫痫发作者3例,言语功能障碍 4例,其他症状如头部异物感、幻觉等7例。修补时间:6个月以内18例,6～ 12个月 5例 ,1年以上 4例。

2 治疗方法 所有患者术前 CT颅骨薄层扫描并三维重建,资料通过数字化重建处理后制作三维成形钛网。术中依据术野简单塑形。全麻后,沿原手术切口切开,分离皮肌瓣暴露骨缘约 1.5～ 2cm,依据三维塑性受力情况拟定的钛钉固定提示,使用 6～ 13枚钛钉固定。对于塌陷较为严重患者,分离皮肌瓣时适当在假膜层多留部分,术后可用丝线适当悬吊于钛网利于脑组织膨胀,同时可起到固定防止移位牵拉作用。皮瓣下留置引流管(术后常规24h拔出)。术后随访6个月至2年。

3 治疗结果 本组修补时间较以往材料及平板钛网相比缩短约 0.5～ 1h。修补后整体美观,无明显凹陷不对称等。术后随访,患者症状同术前相比,3例癫痫患者中 1例发作频率明显下降,1例发作级别降低,1例无明显变化。言语障碍 4例,1例在半年后康复,1例好转,2例无明显改变。余患者症状均较前有好转。

4 术后并发症 本组 27例患者表现为不同程度并发症,其中术后钛网中心塌陷 2例(7.41%),术后积液 15例(55.55%),感染 3例(11.11%),出现幻觉 3例(11.11%),癫痫发作 2例 (7.41%),钛钉脱落钛网移位及钛网外露 2例(7.41%)。手术治疗4例,其中钛网中心塌陷 1例 (25%),积液 1例(25%),钛钉脱落钛网移位及钛网外露 2例(50%)。余给予对症处理后均达到好转或痊愈。

讨 论

钛网修补并发症发生率较低,本组收集病例并发症多为术后随访中发现,且症状表现多数较轻。需手术处理患者本组中仅有4例,占 14.81%。故数字化钛网修补的优势仍是不可撼动的,本组仅为并发症的发现及随访处理提供一个参考。

钛网修补术后积液发生率已较前其他材料相比明显下降,但积液仍是并发症中较为常见的问题,文献报道均认为材料对人体正常组织刺激导致积液形成[1～2],同时手术因素也是一个较为关键的因素。材料刺激导致的积液一般在 24h后减少,故常规引流留置24h可解决材料刺激因素。但术后皮肌瓣的处理及塌陷脑组织的处理同样是影响术后积液的因素。在工作中我们发现,皮肌瓣分离后的严密止血往往术后积液发生较非严密止血(轻微渗血不处理)发生率高,渗血可包裹钛网减轻刺激,同时利于皮肌瓣之间血运建立,有利于术后功能恢复。

对于塌陷脑组织的处理是一个难点,轻微塌陷一般无需处理,塌陷明显者会在三维钛网中心下方造成空缺,轻者形成积液,重者则出现钛网中心塌陷甚至脱落,本组 2例塌陷术前脑组织均塌陷严重,我们建议分离皮肌瓣时在脑表面留适当厚度,术中适度悬吊于钛网,减小间隙促进脑膨胀。

颅骨修补有人认为与癫痫有关,但是否可作为颅骨修补的明确指证仍存在争议[3],本组患者术前 3例癫痫患者中 1例发作频率明显下降,1例发作级别降低,1例无明显变化。术前正常术后出现癫痫1例。唐运涛[4]、罗新名等[5]对颅骨修补患者术前 TCD发现患者血管明显直径大于健侧而血流慢于健侧。易导致微循环缺氧诱发癫痫。Segal等[6]研究也表明颅骨修补术后,可隔绝大气压力对脑组织影响改善脑血流。Fodstad[7]和 Peter[8]对修补术前后患者CSF动力学、脑血管储备能力的、脑葡萄糖代谢等的研究也表明,修补后脑功能明显改善。从诸多文献分析,虽然术后有癫痫发生,但颅骨修补总体有利于预防和治疗癫痫。对于预防术后癫痫的发生,我们建议对于额颞部等癫痫多发部位患者修补术后常规口服抗癫痫药物 2～3个月,减少术后癫痫的发生。

三维钛网先天不足因素为强度较二维及平板钛网差,出现脱落及中心凹陷的几率相对增大。本组病例钛钉脱落钛网移位及钛网外露2例,中心凹陷2例。再次手术发现易脱落部位为顶部及后枕部,故钛网固定应注意选择着力点,对其行 2～ 3枚钛钉加强固定,部分三维塑性软件会提供可参考固定位置,可依据其进行相关调整。

随着神经外科发展,基层医院颅骨修补已成为常规手术,并发症的预防也较为关键。

[1] 张祖勇,李云章.颅骨修补术后皮下积液探讨[J].浙江医学,1997,19(2):104.

[2] 仪立志,黄仕春,张 俊,等.颅骨修补术后下积液的防治[J].医学文选,2001,20(5):617.

[3] Julian R,You M.Neuruological Surgery[M].4th ed.New York:1996:2290-2296.

[4] 唐运涛,刘伦波.陈宏刚,等.尽早修补巨大颅骨缺损的临床效果评估 [J].中华神经医学杂志,2004,3(2):135-136.

[5] 罗新名,焦秋云.刘正义,等.颅骨缺损状态下区域血流速度变化[J].微循环学杂志,2002,12(3):12-13.

[6] Segal DH,Oppenheim JS,Murovic JA.Neurological recovery afer cranio-plastv[J].Neurosurgery,1994,34(1):729-733.

[7] Fodstad H,Eksted t J,Friden H.CSF hyd rodynamic studies before and an after cran iop lasty[J].Aeta Neuroehir Supp l,1979,28(2):514-518.

[8] Peter A,Wa lter S,Rainer L,et al.Influence of cranioplasty on postural blood flow regulation,cerebrovascular reserve capacity,and cerebral g lucosem etabolism[J].JNeurosurg,2000,93(1):53-61.

颅骨损伤,穿透性 /外科学 手术后并发症 /病因学 手术后并发症 /预防和控制

R651.11

A

1000-7377(2011)01-0059-03

(收稿:2010-07-30)