夹脊穴的渊源及研究进展

姜永霞,程博,楼新法,蒋松鹤



夹脊穴的渊源及研究进展

姜永霞1,3,程博1,3,楼新法2,3,蒋松鹤1,3

(1.温州医学院附属二院康复中心,温州 325027;2.温州医学院基础医学院,温州 325035;3.全国针灸临床研究中心温州分中心,温州 325027)

针灸疗法;穴,夹脊;综述

夹脊穴,又名华佗夹脊穴、脊旁、佗脊、华佗穴等,是临床常用的经外奇穴之一,由于其取穴方便、治疗范围广泛、疗效确切,自古至今都被临床医家所青睐。

1 夹脊穴的渊源

夹脊穴,顾名思义就是指脊椎两旁的经穴。叶明柱等[1]考证“夹脊”之称早在长沙马王堆出土的西汉《足臂十一脉灸经》中便有记载,足泰阳脉循行时“夹脊”,及灸泰阳脉又可治疗“夹脊痛”。多数学者认为夹脊穴的最早出处为《内经》,如《素问·缪刺论》:“邪客于足太阳络,令人拘挛背急,引胁而痛,刺之从项始数脊椎侠脊,疾按之应手如痛,刺之傍三痏,立已。”又《素问·刺疟篇》:“十二疟者……又刺项以下侠脊者必已。”《太素》第二十三卷《量缪刺》中也有“刺之从项始数脊椎,挟脊,疾按之,应手而痛,刺之旁三痏立已。”杨上善注:“脊有廿一椎,以两手挟脊当椎按之,痛处即是足太阳络,其输两旁,各刺三痏也。”此处的“挟脊”并不是穴位名称,也未给出明确的定位,但杨氏的注解让夹脊的概念清晰起来,尤其注解明确到脊有二十一椎,以两手挟脊当椎按之。

2 夹脊穴的定位

夹脊穴的具体定位,古今文献有多种标准。《内经》:“从项始数脊椎侠脊。”《后汉书·华佗别传》:“点背数十处,相去一寸或五寸(分)。”晋·葛洪《肘后备急方》:“夹背脊大骨完中去脊各一寸。”近代王乐亭将夹脊穴定位于“自第1胸椎至第5腰椎,各椎棘突旁开3分”[2];1955年承淡安《中国针灸学》[3]称为“华佗夹脊穴”,定位“自第一胸椎以下至第五腰椎为止,每穴从脊中旁开5分,左右共34穴”。此后全国高等中医药院校《针灸学》教材、《腧穴学》及国际标准化腧穴定位,夹脊穴基本按此定位标准。但李鼎[4]经文献研究仍认为夹脊穴为“距离正中1寸”。近年来,对腧穴学的研究使夹脊穴不断扩充,颈椎夹脊和骶椎夹脊也被列入其中,认为颈椎夹脊是在第1颈椎(C1)至第7颈椎(C7)棘突下,左右各旁开0.5～1寸处;第一骶椎至第四骶椎两旁夹脊穴可以八髎穴代之,即是在8个骶后孔中,8个穴,并广泛应用于临床治疗中[5]。

3 夹脊穴的刺灸法

由于夹脊穴位置的特殊性,其刺激方法、针刺深度及角度,历代文献记载及当代研究也有不同的见解。古多灸之,针刺角度和深度均有讲究。如《三国志·魏书·方技传》:“有人脚躄不能行,佗切脉,便使解衣,点背数十处,相去一寸或五寸(分),从邪不相当,言灸此各七壮,灸创愈即行也。后灸愈,灸处去脊一寸,上下行端直均如引绳也。”范晔《后汉书·卷八十二下·方术列传第七十二下》:“凡医咸言背及胸藏之间不可妄针,针之不可过四分……而阿针背一二寸”(可能系引《三国志·魏书·方技传》)。近代多用刺法,尤以毫针居多,根据角度不同,应用时一般分为,①浅刺;②平刺,即透刺,一针透数穴,进针可达2～3寸;③斜刺,即以一定角度(针轴与体表的内斜夹角小于90°)向内刺向脊柱;④直刺,即垂直进针,针轴与体表呈90°的夹角。杨占林[6]在综合分析大量文献后得出,L1以上夹脊如斜向脊柱针刺,针体也可能穿过黄韧带等组织而进入椎管,可损伤蛛网膜和脊髓,因此针刺的角度和深度非常关键,主张进针0.3～0.5寸。毕福高[7]针刺夹脊穴针轴与体表呈75°夹角,颈椎段针刺1寸,胸椎段1.5寸,腰椎段2.5寸。王志秀[8]针刺夹脊穴治疗颈、胸、腰椎综合征时颈夹脊刺2寸深,胸夹脊刺2.5寸深,腰夹脊刺3寸深。张慰民[9]经过大量尸解试验测得椎体上椎板侧缘距正中线距离最窄处也有1.01 cm,近于0.5身寸,每脊椎棘突下旁开0.5身寸,深刺时均能抵椎板,不会刺入胸腹内而损伤脏器。孙琳[10]通过腰椎前后位X线摄片的观察发现棘突与横突间隙、椎间孔在位置上是处于同一平面,认为定位标志是腰椎的棘突,棘突两侧小椎关节间宽度的1/2是腰夹脊穴进针的正确位置,棘突尖至相应椎间孔中心的平均间距即是针刺深度,为2.1～2.3寸。朴盛树等[11]通过对夹脊穴与腰椎后关节局部的解剖研究测得腰夹脊进针位点在横突与副突之间,深度约2.1～2.3寸。

4 夹脊穴与经络的关系

中医学认为,夹脊穴位于督脉与足太阳膀胱经之间,内夹脊里督脉,外邻膀胱经,“足太阳之脉……夹脊,抵腰中,入循膂,络肾,属膀胱……”,“督脉者,起于少腹……与太阳起于目内眦,入络脑,还出别下项,循肩膊内,夹脊,抵腰中……”(《素问·骨空论》),“督脉之别,名曰长强,挟膂上项,散头上,下当肩胛左右,别走太阳,入贯膂”(《灵枢·筋脉》)。督脉之别由督脉“别走太阳”挟脊而行于督脉和膀胱经之间,针刺夹脊,可以同时调节两经,疏通全身气血,平衡阴阳。且夹脊穴与诸脏腑背俞穴相邻,刺夹脊可以调和脏腑气血。另外,冲脉上循脊里,也是夹脊穴所在之处,任脉为“血海”、“五脏六腑之海”,“起于中极之下,……循承浆与手足阳明督脉会”(《奇经八脉考》)。针刺夹脊穴能起到调整冲任、运行气血的作用。夹脊穴还通过十二经筋与其经脉之气相通,《灵枢·经筋》:“足阳明之筋,属脊”,“手阳明之筋,……其支者,起于中三指,……直上结于髃枢,上循胁,绕肩胛,挟脊,……”针刺夹脊穴可以达到调理以上诸经经气的作用,这也是夹脊穴能够治疗全身疾病的机理之一。

5 夹脊穴的效应机理研究

5.1 解剖结构

夹脊穴的穴位解剖因各穴位置不同,其肌肉、血管、神经也各不相同。大致分三层次,浅层斜方肌、背阔肌、菱形肌;中层上、下锯肌;深层有骶棘肌和横突棘突间的短肌。每穴都有相应椎骨下方发出的脊神经后支及其伴行的动、静脉丛分布[12]。

脊柱两旁的竖脊肌位于全部棘突两侧,脊神经后支自椎间孔处由脊神经分出后,绕上关节突外侧行向后至相邻横突间,分为外侧支(后外侧支)和内侧支(后内侧支),分布于脊柱区深层肌,并分出皮支浅出,分布于脊柱区的皮肤[13]。各脊神经后支的行程与椎间关节关系密切,且皆行于背部深肌的肌纤维或腱纤维之间,如腰神经后支及其发出的内外侧支在行程中,分别穿骨纤维管、骨纤维孔或胸腰筋膜裂隙。后内侧支分布于背深肌与脊柱,恰好是夹脊穴穴位所在之处。脊神经借由交通支连接于交感干神经节,31对脊神经皆与交感干之间由交通支联系。白交通支存在于T1-L3脊神经的前支与相应的交感神经干神经节之间;灰交通支连于交感干于3l对脊神经前支之间[13]。交感神经干通过交通支于脊神经的连接点在体表的投影与夹脊穴密切相关。针刺夹脊穴时,针尖经竖脊肌沿棘突两侧进入,可刺激脊神经前支、后支和交感神经干。

5.2 与脊髓神经节段的关系

根据夹脊穴的神经分布,各穴都有相应节段的脊髓神经后支分布,支配皮肤与肌肉层。头颈部的夹脊穴位于脊髓的颈1～8节段,上胸部的夹脊穴位于脊髓的胸1～5节段;下胸部及腰骶部的夹脊穴位于脊髓的胸6～12、腰1～3及骶1节段。已知躯干部穴位具有明显的节段性规律,相邻节段的穴位主治相近。王佩等[14]研究发现,背俞穴与胸腹部的募穴所处的位置,绝大部分位于其所属脏腑的同神经节段或近节段。蒋松鹤、楼新法等[15-17]提出了针刺规律的节段支配规律及节段叠加配穴,在脏腑病变及颈腰椎病针灸临床应用中有重要作用。张鸥等[18]论述了神经节段支配关系是经络内属脏腑、外络肢节的形态学基础,从现代解剖生理学等方面解析了夹脊穴与神经节段的关系。

5.3 效应的传入途径

对于夹脊穴应用的临床研究报道很多,也取得了一定的成果,从神经分布与功能分析夹脊穴能够治病的原理可能为以下几点,①针灸作用在脊神经后支及其分支,对肌肉、骨骼及筋膜的最基本调节,通过被刺激脊神经内的躯体感觉和运动纤维在脊髓内的联系实现。对脏器和血管间的最基本调节,通过被刺激脊神经内的内脏感觉和运动纤维在脊髓内的联系实现。②针灸作用在脊神经后支的伴行血管,对内脏和血管间的最基本调节,通过被刺激血管壁内脏神经感觉末梢,其感觉纤维进入脊神经,在相应脊髓节段内,经内脏感觉纤维与内脏运动纤维的联系实现。③躯体感觉纤维和内脏感觉纤维进入脊髓后都有上传至脑的上行传导途径;躯体运动纤维和内脏运动纤维也与脑的相关下行传导纤维联系[19]。

5.4 镇痛与免疫作用

针刺、艾灸、推拿等刺激夹脊穴,可使穴区组织微环境改变,组织液中的某种炎性介质或免疫复合物增加或减少,当组织液回流入毛细血管后,通过血液循环到达全身各组织器官,发挥抗炎及免疫学作用。相关研究表明[20],电针夹脊穴具有明显的抗炎镇痛作用,并有免疫调节的作用。王升旭等[21]通过电针夹脊穴的镇痛机制研究发现电针夹脊穴后脊髓单胺类递质5-HT和5-HIAA含量明显升高,而NA和DA含量显著下降,从而达到电针镇痛的调制作用。王春雷等[22]经过动物实验研究发现电针夹脊穴能促使脊髓背角内p-ERK及NK-1受体蛋白的表达,从而达到提高痛阈的目的。阳军等[23]研究发现电针夹脊穴通过对脊髓背根神经节(DRG)内p38丝裂原活化蛋白激酶(p38MAPK)磷酸化表达的调节,达到提高痛阈镇痛的效果。

5.5 临床应用

临床上治疗一般以C1-4夹脊主治头部疾病,C2-7夹脊主治颈部疾病,C4-T1夹脊主治上肢疾病,C3-T9夹脊主治胸腔内脏疾病,T5-L5夹脊主治腹腔内脏疾病, T11-S2夹脊主治腰骶部疾病,L2-S2夹脊主治下肢疾病, L1-S4夹脊主治盆腔及泌尿、生殖系统疾病[24]。临床实践中证实夹脊穴在治疗面瘫、耳鸣、颈椎病、椎间盘突出症、肋间神经痛、顽固性呃逆、带状疱疹、腰腿痛、脊强直及卒中后治疗等方面有确切疗效。

综上所述,关于(华佗)夹脊穴的定位和穴位数量,古代文献及当代医家各有不同的论述。定位有三种不同经验,①旁开0.3寸;②旁开0.5寸;③旁开1寸。穴位数量有四种不同范围,①第一胸椎以下至第五腰椎(T1-L5),共34穴;②第五颈椎以下至第五腰椎(C5-L5),共40穴;③第一颈椎以下至第五腰椎(C1-L5),共48穴;④第一胸椎以下至第四骶后孔(C1-S4),共60穴。针对以上不同的经验和观点,有必要进行进一步的形态学研究,了解上述各方案穴下各层次的神经位置走行及周围重要结构[25]的异同;进行进一步的机能研究,了解各方案针刺效应的异同;从而有利于针灸临床取穴的标准化、国际化及提高临床水平。另外,由于角度与深度对针刺夹脊穴的效果至关重要,形态学研究对于医师个人取穴和针刺操作的经验[26],也起到验证、补充和指导的重要作用。

[1] 叶明柱,冯禾昌.华佗夹脊穴源流考略[J].上海针灸杂志,2009,28 (8):490-491.

[2] 北京中医院.金针王乐亭[M].北京:人民卫生出版社,1984:66.

[3] 承淡安.中国针灸学[M].北京:人民卫生出版社,1955:209.

[4] 李鼎.华佗取背俞法与夹脊穴的应用[J].上海中医药杂志,1998, (8):26.

[5] 上海中医学院.针灸学[M].北京:人民卫生出版社,1974:26.

[6] 杨占林.针刺损伤脑脊髓及其预防[J].中医药研究,1987,(5):30.

[7] 毕福高.对夹脊穴的临床探讨[J].中医研究,1984,(1):41.

[8] 王志秀.深刺夹脊穴治疗颈、胸、腰椎综合征1088例[J].陕西中医,1996,(3):130.

[9] 张慰民.夹脊穴定位的研究[J].上海针灸杂志,1987,6(4):23.

[10] 孙琳.腰夹脊的定位及针刺深度[J].上海针灸杂志,1994,13 (1):31.

[11] 朴盛树,钟利群.夹脊穴与腰椎后关节局部的解剖关系[J].中国骨伤,2001,14(9):537-538.

[12] 邱茂良.针灸学[M].上海:上海科学技术出版社,2009:140.

[13] 曾志成.人体解剖学[M].第1版,西安:世界图书出版公司,2006: 253,399.

[14] 王佩,王少荣.根据神经节段支配理论探讨针灸取穴规律[J].针刺研究,1998,(3):163.

[15] 蒋松鹤,楼新法,宋丰军,等.阴阳、脏腑和疏通经气[J].针刺研究, 2004,29(3):227-230.

[16] 蒋松鹤,楼新法,李莎莎,等.临床基础一体化的针刺规律研究[J].中国针灸,2005,25(11):803-806.

[17] 蒋松鹤,楼新法,张丹迎,等.临床针刺规律的中西医结合研究[J].针刺研究,2007,32(5):347-350.

[18] 张鸥,李燕.夹脊穴与脊髓神经节段支配及其经络脏腑效应[J].中国中医基础医学杂志,2007,13(9):701-702.

[19] 李殿宁,许志泉.背俞穴和华佗夹脊穴的“穴树”机理探讨[J].南京中医学院学报,1994,10(6):23-34.

[20] 吕玉玲,赵鲁明,吴富东,等.电针夹脊穴的抗炎镇痛和免疫调节作用[J].中国临床康复,2006,10(19):171-173.

[21] 王升旭,洪军,赖新生.电针夹脊穴对佐剂关节炎大鼠脊髓单胺类递质含量的影响[J].中国中医药科技,2001,8(1):1-2.

[22] 王春雷,王升旭,许幸仪.电针夹脊穴对佐剂性关节炎大鼠脊髓背角内磷酸化ERK、NK-1信号转导通路的影响[J].中医杂志,2006, 47(5):348-351.

[23] 阳军,黄骥,欧阳娟.电针夹脊穴通过p38信号通路提高实验大鼠痛阈机制的研究[J].神经疾病与精神卫生,2007,7(5):371-373.

[24] 葛富培.夹脊穴之我见[J].河北中医,2002,24(11):834-835.

[25] 楼新法,梅劲,蒋松鹤,等.小腿经络区体被组织的血管形态学研究[J].中国针灸,2006,26(9):641-643.

[26] 楼新法,杨新东,蒋松鹤,等.足三里穴进针角度和深度的研究[J].中国针灸,2006,26(7):483-486.

2010-09-27

R249

A

1005-0957(2011)03-0201-03

10.3969/j.issn.1005-0957.2011.03.201

姜永霞(1986 - ),女,2009级硕士生

蒋松鹤(1968 - ),男,教授,从事针灸和康复临床、科研和教学工作,E-mail:jshwz@126.com